Патогенез основных синдромов острой лучевой болезни. Острая лучевая болезнь (олб) Аветисов синдромы острой лучевой болезни

3.6.1. Острая лучевая болезнь от внешнего равномерного облучения

Согласно определению А.К. Гуськовой (2001), острая лучевая болезнь (ОЛБ) представляет собой нозологическую форму, характеризующуюся совокупностью поражений ряда органов и тканей, в результате чего формируются основные клинические синдромы заболевания – костномозговой, кишечный или церебральный, а также переходные формы или их сочетания.

ОЛБ от внешнего облучения возникает в результате кратковременного (мгновенного или в течение нескольких часов-суток) воздействия на все органы и ткани организма или большую их часть гамма и/или 1 нейтронного излучения в дозе, превышающей 1 Гр.

В настоящем разделе будут рассмотрены материалы, характеризующие прежде всего ОЛБ, вызванную кратковременным общим относительно равномерным внешним гамма-облучением или гамма+нейтронным облучением. В основном такие же закономерности отмечаются и при ОЛБ, вызванной преимущественным воздействием нейтронов, однако в последнем случае имеются некоторые особенности.

Таблица 39 – Клинические формы и степени тяжести острой лучевой болезни, вызванной общим внешним относительно равномерным облучением

	Клиническая форма	Степень тяжести	Прогноз для жизни	Смертность, %	Сроки гибели, сут.
	костномозговая	I (легкая)	абсолютно благоприятный
		II (средняя)	относительно благоприятный
		III (тяжелая)	сомнительный
		IV (крайне тяжелая)	неблагоприятный
	кишечная		абсолютно неблагоприятный
	токсемическая (сосудистая)
	церебральная

Наблюдающиеся после облучения в дозе ниже 1 Гр незначительные клинические и гематологические проявления обозначают как острую лучевую реакцию. В частности, у лиц, облученных в дозах 0,5-0,75 Гр, в ранний период могут наблюдаться слабость, преходящие проявления нейроциркуляторной дистонии, иногда тошнота, а при длительном и тщательном наблюдении через 6-7 нед. после острого облучения может быть обнаружено небольшое (до нижней границы нормы) снижение числа нейтрофилов и тромбоцитов.

При облучении в дозах от 1 до 10 Гр формируется костномозговая форма ОЛБ. Эту форму называют также типичной, поскольку именно при ней наиболее ярко проявляются особенности патогенеза и течения ОЛБ, характеризующая ее клиническая симптоматика, чему в значительной мере способствует достаточно большая продолжительность жизни при костномозговой форме, даже если болезнь заканчивается смертельным исходом. Как очевидно из самого названия, развивающийся патологический процесс в данном случае определяется прежде всего поражением кроветворной ткани, проявляющимся инфекционными осложнениями, кровоточивостью, анемией.

При облучении в дозах от 10 до 20 Гр клиническую симптоматику и исходы поражения будут определять процессы, протекающие в эпителии тонкой кишки (кишечная форма ОЛБ). Радиационное воздействие в дозах от 20 до 50 Гр приводит к формированию токсемической формы ОЛБ, характеризующейся массивным поражением практически всех паренхиматозных органов и развивающейся вследствие этого токсемией. При облучении организма в дозах свыше 50 Гр на первый план выходит поражение центральной нервной системы, что и послужило основанием тому, чтобы назвать данный вариант лучевой патологии церебральной формой ОЛБ.

3.6.1.1. Костномозговая форма острой лучевой болезни

В течение ОЛБ может быть выделено несколько периодов: начальный период или период первичной реакции на облучение (ПРО), скрытый период (период мнимого благополучия, латентный), период разгара и период восстановления.

Основное клиническое проявление начального периода ОЛБ – синдром первичной реакции на облучение (ПРО).

Синдром ПРО характеризуется комплексом диспептических (анорексия, тошнота, рвота, диарея, дискинезия кишечника), нейромоторных (быстрая утомляемость, апатия, общая слабость) и нейрососудистых (потливость, гипертермия, гипотензия, головокружение, головная боль) проявлений, а также местными реакциями кожи и слизистых оболочек (гиперемия, зуд, жжение и т.д.).

Следует отметить, что весь перечисленный выше симптомокомплекс ПРО наблюдается только при облучении в дозах, близких к абсолютно смертельным (порядка 8-10 Гр). Наиболее низок дозовый порог (0,5-1 Гр) для возникновения анорексии, тошноты и рвоты, слабость и повышенная утомляемость типичны при облучении в дозах 1-2 Гр, головная боль и диарея – при 4-6 Гр, головокружение – при 6-8 Гр, а гипертермия появляется при облучении в дозе свыше 8-10 Гр.

Таблица 40 – Проявления первичной реакции при облучении в различных дозах

Показатель	Степень тяжести ОЛБ (доза, Гр)
Рвота (начало и интенсивность)	через 2 ч и более, однократная	через 1-2 ч, повторная	через 0,5-1 ч, многократная	через 5-20 ч, неукротимая
	как правило нет	как правило нет	как правило нет	может быть
Состояние организма	кратковременная головная боль, сознание ясное		головная боль, сознание ясное	сильная головная боль, сознание может быть спутанным
Температура тела	нормальная	субфебрильная	субфебрильная
Состояние кожи и видимых слизистых оболочек	нормальное	слабая преходящая гиперемия	умеренная преходящая гиперемия	выраженная гиперемия
Продолжительность первичной реакции	отсутствует или длится несколь ко часов			более 2-3 сут.
Двигательная активность	нормальная	закономерных изменений не отмечается		адинамия

При объективном исследовании в этот период обычно обнаруживаются гиперемия кожи, гипергидроз, лабильность вазомоторных реакций, тремор пальцев рук, тахикардия, при больших дозах – повышенная температура тела.

В костном мозге обнаруживают клетки с признаками пикноза ядер, апоптоза, цитолиза, снижение митотического индекса. После восстановления митотической активности увеличивается доля клеток с хромосомными аберрациями. К концу начального периода может развиться довольно выраженное снижение числа кариоцитов в костном мозге, особенно наиболее молодых стадий их созревания. В крови наблюдают прогрессирующее снижение числа лимфоцитов. В течение первых 12-24 ч отмечается перераспределительный нейтрофильный лейкоцитоз.

К концу начального периода находящиеся в тканях и циркулирующие в крови токсические продукты в значительной мере разрушаются или выводятся, уровень патологической импульсации в нервную систему снижается, высокие компенсаторные возможности нервной системы обеспечивают восстановление ее функций и тем самым устраняются причины проявления симптомов первичной реакции. Изменения же в костном мозге к этому времени не достигают еще крайней степени выраженности и скомпенсированы за счет сохранившихся резервов. Поэтому клинических проявлений, связанных с повреждением гемопо-эза, еще нет, и в развитии лучевой болезни наступает скрытый период . Жалобы на состояние здоровья в скрытом периоде отсутствуют или слабо выражены. Могут отмечаться симптомы астенизации и вегетативно-сосудистой неустойчивости (повышенная утомляемость, потливость, периодическая головная боль, расстройства сна и т.д.), продолжается постепенное опустошение костного мозга, начиная со снижения числа наименее зрелых и завершаясь исчезновением клеток, уже закончивших процесс созревания, а затем и уменьшение содержания функциональных клеток в крови.

Прогрессирует нейтропения, снижается количество тромбоцитов, продолжают развиваться морфологические изменения в нейтрофилах (гиперсегментация ядер, вакуолизация ядра и цитоплазмы, хроматолиз, токсическая зернистость в цитоплазме) и лимфоцитах (полиморфизм ядер). Выраженность и характер гематологических сдвигов, а также продолжительность скрытого периода зависят от степени тяжести лучевого поражения: чем выше доза облучения, тем он короче, а при крайне тяжелых формах ОЛБ начальный период может непосредственно перейти в период разгара заболевания.

Наступление этого периода совпадает, как правило, со снижением числа функциональных клеток (гранулоцитов и тромбоцитов) ниже критического значения (менее 1,0´10 9 /л для гранулоцитов и ниже 30´10 9 /л – для тромбоцитов). Клинически период разгара характеризуется развитием инфекционного и геморрагического синдромов, обусловленных агранулоцитарным иммунодефицитом и тромбоцитарной недостаточностью гемостаза.

Источником инфекционных осложнений при лучевых поражениях чаще всего является собственная микрофлора, вегетирующая в просвете желудочно-кишечного тракта, в дыхательных путях, на коже и слизистых оболочках: стафилококки, кишечная палочка, реже – протей, синегнойная палочка и др. В облученном организме оказывается сниженной сопротивляемость и к экзогенной инфекции. Серьезную опасность представляет внутригоспитальное заражение штаммами стафилококков, как правило, чрезвычайно устойчивых к антибиотикам.

Инфекционный синдром ОЛБ начинается с резкого ухудшения самочувствия, появляются общая слабость, головокружение, головная боль. Повышается температура тела, появляются ознобы и проливные поты, учащается пульс, нарушаются сон и аппетит. К наиболее частым типам инфекционных осложнений ОЛБ относятся: язвенно-некротический тонзиллит, бронхит, очаговая пневмония, язвенно-некротические поражения кожи и слизистых оболочек.

В тяжелых случаях могут присоединиться вирусная инфекция, грибковые поражения. Тяжелыми проявлениями инфекционного синдрома костномозговой формы ОЛБ являются поражения слизистой оболочки ротоносоглотки – так называемый орофарингеальный синдром (гиперемия, отечность слизистой оболочки полости рта, изъязвления и эрозии на слизистой оболочке щек, мягкого неба и подъязычной области, часто осложняющиеся вторичной инфекцией, региональный лимфаденит и др.) могут наблюдаться уже при облучении в дозах порядка 3-5 Гр.

Ведущая роль в патогенезе синдрома инфекционных осложнений принадлежит пострадиационному угнетению иммунитета (иммунный статус организма в этот период определяют как вторичный общий иммунодефицит панцитопенического типа). Снижение антимикробной резистентности является следствием повреждения ряда специфических и неспецифических иммунных механизмов.

Это, во-первых, гибель высоко радиочувствительных лимфоцитов, в результате чего оказываются нарушенными все связанные с этими клетками иммунологические функции, в частности, реакции формирования гуморального и клеточного иммунного ответа.

Во-вторых, нарушаются функции макрофагов, которые сами по себе не отличаются высокой радиочувствительностью, но могут быть блокированы избытком антигенов (продуктов тканевого распада). В результате не только ограничиваются захват и деградация микроорганизмов, но и нарушается обработка антигена, необходимая для его восприятия
Т-лимфоцитом, искажается порядок взаимодействия Т- и В-лимфоцитов, изменяется секреция ряда компонентов системы комплемента, лизоцима, интерферона, некоторых гемопоэтических ростовых факторов, необходимых для пролиферации и дифференцировки предшественников гранулоцитов и Т-лимфоцитов.

В-третьих, в период разгара максимально проявляется гранулоцитопения. В облученном организме, несмотря на подавление практически всех звеньев специфического иммунитета, сохраняется способность предотвратить генерализацию инфекционного процесса, пока содержание гранулоцитов в крови держится на уровне не менее 0,8-1,0´10 9 /л. Более глубокое падение, как правило, совпадает с началом бурного развития инфекционного процесса. Возвращение к этому уровню в результате регенерации кроветворения – необходимое условие обратного развития проявлений вторичной инфекции.

С развитием вторичной инфекции и частично геморрагических проявлений костномозгового синдрома ОЛБ связано и еще одно грозное осложнение – некротическая энтеропатия. Она возникает в результате нарушения механизмов иммунологической защиты и связанных с этим количественных и качественных изменений микрофлоры кишки. В тысячи и даже десятки тысяч раз увеличивается общее число микробных тел в просвете кишки. Микрофлора поступает в верхние отделы кишечника, где ее обычно не бывает. Меняется соотношение между отдельными видами микробов. Появляется много штаммов, обладающих гемолитическими, протеолитическими, индол- и сероводород образующими свойствами. Увеличивается число микробных тел кишечной палочки, протея, стафилококков, энтерококков, анаэробов, тогда как
количество молочнокислых бактерий резко снижается.

В условиях, когда нарушена барьерная функция кишки, резкое
увеличение числа микробов в ее просвете ведет к постоянному их поступлению во внутреннюю среду, обсеменению внутренних органов и тканей, развитию интоксикации продуктами распада собственной микрофлоры.

Как и при других аутоинфекционных осложнениях лучевой болезни, в генезе дисбактериоза ведущая роль принадлежит агранулоцитозу, вследствие которого в просвете кишки резко снижается число фагоцитирующих лейкоцитов. Также имеют значение угнетение секреции бактерицидных веществ, очаговое отторжение эпителиальной выстилки, атония кишечника.

Некротическая энтеропатия клинически проявляется болями
в животе, вздутием живота, частым жидким стулом, лихорадкой. В отдельных случаях может развиваться непроходимость кишечника (вследствие инвагинации кишки), прободение кишки и перитонит. При патологоанатомическом исследовании обнаруживаются атрофия слизистой оболочки кишечника, отек, кровоизлияния, участки некроза.

При общем внешнем облучении проявления некротической энтеропатии могут развиться, если доза облучения достигает 5 Гр и более. Иногда описанные осложнения называют проявлениями кишечного синдрома. Следует избегать употребления этого термина в данной ситуации, поскольку очевидны существенные отличия сроков развития, патогенеза и клинических проявлений некротической агранулоцитарной энтеропатии от изменений, развивающихся после облучения в дозах, превышающих 10 Гр.

Термин геморрагический синдром применяют для обозначения клинических проявлений повышенной кровоточивости, наблюдающихся в разгаре ОЛБ. Это и кровоточивость десен, и более выраженные носовые кровотечения, и обильные кровотечения – кишечные, желудочные, маточные, из почечных лоханок. Это и геморрагии различных размеров в кожу, подкожную клетчатку, слизистые оболочки, в паренхиму внутренних органов. Больше всего кровоизлияний при вскрытии обнаруживается обычно в сердце (по ходу венечных сосудов, под эндокард, в ушки предсердий), а также в слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта.

Геморрагические проявления чаще всего начинаются с появления кровоизлияний в слизистые оболочки полости рта, а затем и на коже. Появляются носовые кровотечения, кровь в кале, иногда гематурия. Резко удлиняются время кровотечения и время свертывания крови, нарушается ретракция кровяного сгустка, увеличивается фибринолитическая активность крови.

Кровоточивость в облученном организме развивается в результате нарушения всех трех факторов, ответственных за сохранение крови в пределах сосудистого русла: количественного содержания и функциональных свойств тромбоцитов, состояния сосудистой стенки, состояния свертывающей и противосвертывающей систем.

При менее тяжелых вариантах течения ОЛБ период разгара переходит в период восстановления, начало которого характеризуется улучшением состояния здоровья: появляется аппетит, нормализуется температура тела и функция желудочно-кишечного тракта, повышается масса тела, исчезают симптомы кровоточивости. Отмечаются признаки регенерации гемопоэза: в крови появляются ретикулоциты, юные и палочкоядерные нейтрофилы. Однако в это же время продолжает прогрессировать (до 5-6 мес. после облучения) анемия: число эритроцитов, как и большинство биохимических показателей крови, восстанавливается лишь спустя 8-10 мес. после радиационного воздействия.

Длительное время (иногда в течение нескольких лет) у больных сохраняются психические и вегетативно-сосудистые расстройства неврастенического, ипохондрического и астенодепрессивного характера (эмоциональная лабильность, напряженность, тревожность, различные формы патологии черепно-мозговых нервов, тремор пальцев рук и т.д.). Возможно развитие гастрита, эзофагита, гепатита. При лучевом поражении кожи период выздоровления протекает волнообразно, с рецидивами эритемы кожи, отеком подкожной клетчатки. После облучения в дозах свыше 3 Гр в период восстановления могут формироваться катаракты, возможно поражение сетчатки глаз, снижение остроты зрения.

Средняя длительность периода восстановления составляет от трех до шести месяцев.

У больных, перенесших ОЛБ, в течение длительного времени, иногда всю жизнь, могут сохраняться остаточные явления и развиваться отдаленные последствия.

Остаточные явления представляют собой последствия неполного восстановления повреждений, лежавших в основе острого поражения: лейкопения, анемия, стерильность и др.

Отдаленные последствия – новые патологические процессы, которые в силу достаточно длительного скрытого периода для своего развития в периоде разгара ОЛБ не проявлялись: катаракты, склеротические изменения, дистрофические процессы, новообразования; сокращение продолжительности жизни. Практически остаточные явления и отдаленные последствия не всегда легко различить.

Здесь следует упомянуть также и генетические последствия, проявляющиеся у потомства облученных родителей в результате мутагенного действия радиации на герминативные клетки.

Краткая характеристика степеней тяжести
костномозговой формы острой лучевой болезни

Выраженность различных синдромов ОЛБ, сроки начала и продолжительность различных периодов ее течения зависят от степени
тяжести заболевания.

Таблица 41 – Общая характеристика костномозговой формы ОЛБ различной степени
тяжести (по данным Г.М. Аветисова и соавторов, 1999)

Показатель	Степень тяжести ОЛБ
	I (легкая)	II (средняя)	III (тяжелая)	IV (крайне тяжелая)
Продолжительность синдрома ПРО	может отсутствовать	от 4-6 до 10 ч	более 12 ч (до 1-1,5 сут.)	более 2 сут.
Латентный период	неотчетливый			до 1 нед., может отсутствовать
Цитопения	на 4-5 нед.	на 3-4 нед.	на 2-3 нед.
Минимальное число лейкоцитов ´10 9 /л				единичные в препарате
Минимальное число тромбоцитов ´10 9 /л

При ОЛБ I (легкой) степени первичная реакция может отсутствовать или проявляться в виде умеренно выраженной тошноты, головной боли, общей слабости, однократной рвоты. Латентный период длится 4-5 нед., число лейкоцитов в периоде разгара (если он регистрируется клинически) снижается до 1,5-2×10 9 /л, тромбоцитов – до 40-50×10 9 /л. Клинические признаки разгара носят характер астеновегетативного синдрома (общая слабость, нарушения нейровисцеральной регуляции). В период восстановления возможно снижение тонуса мозговых сосудов, эмоциональная лабильность, акрогипергидроз.

ОЛБ II (средней) степени характеризуется достаточно выраженной первичной реакцией продолжительностью от 6 до 10 ч (тошнота, повторная или неоднократная рвота). Время появления рвоты – около 1-2 часов. Изредка регистрируются общемозговые явления, нарушения черепно-мозговой иннервации, умеренные вегетативно-сосудистые расстройства. В период разгара (в случае развития агранулоцитоза) повышается температура, возможны инфекционные осложнения, кровоточивость (при снижении числа тромбоцитов в крови до 20-40´10 9 /л). Наблюдаются симптомы астеновегетативного характера (общая слабость, головная боль). Продолжительность периода разгара составляет около 2 недель. В фазе восстановления у некоторых пострадавших сохраняются психические и вегетативно-сосудистые нарушения в рамках неврастенического, ипохондрического, астено-депрессивного или вегетативно-дистонического синдромов.

При ОЛБ III (тяжелой) степени синдром ПРО развивается спустя 0,5-1 ч (чаще через 1,5-2 ч) после облучения и длится более 1 суток. Рвота, как правило, обильная, многократная, отмечаются выраженная общая слабость, головная боль, субфебрильная температура. Реже наблюдаются головокружение, гиперемия кожных покровов, диарея. Скрытый период продолжается 1-2 недели. Период разгара характеризуется инфекционно-токсическими проявлениями, возможны симптомы печеночно-почечной недостаточности и радиационно-токсической энцефалопатии (оглушенность, мозговая кома, острый психоз и др.). Агранулоцитоз развивается в 100% случаев, сопровождается выраженной лихорадкой, уровень СОЭ достигает 40-80 мм/ч, у 30% пострадавших возможно развитие герпетической инфекции с угрозой поражения легких. При критическом падении уровня тромбоцитов (10-20´10 9 /л) развивается геморрагический синдром с множественными кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки, мозг, сердце, легкие, желудочно-кишечный тракт. Велика опасность внутренних кровотечений.

У больных, перенесших острый период ОЛБ, длительное время сохраняются астено-невротические расстройства в сочетании с вегетативно-сосудистой и эмоциональной лабильностью, депрессивным фоном настроения, стойкая микроочаговая симптоматика (признаки нарушения функции черепно-мозговых нервов, гипер- и анизорефлексия, нистагм, патологические рефлексы и др.). При реоэнцефалографическом исследовании обнаруживаются признаки повышения тонуса мозговых сосудов, снижение кровенаполнения с признаками затруднения венозного оттока.

ОЛБ IV (крайне тяжелой) степени характеризуется ранней и чрезвычайно выраженной ПРО (тошнота, многократная рвота, головная боль, общая слабость, гиперемия, диарея, анизо- и гипорефлексия, нистагм), переходящей (часто без латентного периода) в разгар заболевания. На фоне быстро развивающегося агранулоцитоза отмечаются все классические признаки инфекционно-токсического синдрома ОЛБ – лихорадка, бактериемия, септицемия, радиационно-токсическая энцефалопатия, мозговая, печеночная и почечная кома.

Прогноз для жизни при ОЛБ легкой степени благоприятный; при ОЛБ средней степени адекватное лечение в большинстве случаев гарантирует выздоровление; при ОЛБ тяжелой степени прогноз сомнительный: выживание возможно при отсутствии местных поражений и использовании интенсивной комплексной терапии. При облучении в дозах 6-10 Гр (крайне тяжелая степень ОЛБ) прогноз неблагоприятный, хотя и не безнадежный. Более высокие дозы облучения, как правило, приводят к летальному исходу, несмотря на проводимую терапию.

3.6.1.2. Кишечная форма острой лучевой болезни

После общего облучения в дозах 10-20 Гр развивается кишечная форма ОЛБ, при которой обычно также можно выделить отдельные периоды, соответствующие тем, которые описывались при костномозговой форме.

Начальный период отличается большей тяжестью проявлений и большей длительностью тех симптомов, которые преобладают и при костномозговой форме: тошноты, рвоты, анорексии, прогрессирующей общей слабости, которую иногда характеризуют как нарастающую летаргию, гиподинамии. Кроме того, при кишечной форме уже с первых дней часто присоединяется диарея, снижается артериальное давление (иногда развивается коллаптоидное состояние). Весьма выражена и длительно сохраняется ранняя эритема, проявляющаяся гиперемией кожи и слизистых оболочек. Температура тела в начальном периоде повышается до фебрильных цифр. Больные жалуются на боли в животе, миалгии, артралгии, головные боли. Продолжительность первичной реакции при кишечной форме ОЛБ составляет 2-3 суток. Затем может наступить кратковременное (не более 2-3 суток) улучшение общего состояния (эквивалент скрытого периода ОЛБ), однако проявления заболевания в этом случае полностью не исчезают.

Наступление периода разгара кишечной формы ОЛБ проявляется резким ухудшением общего состояния, развитием диареи, повышением температуры тела до 39-40°С. Снова резко снижается аппетит. В результате атонии желудка пищевые массы могут надолго задерживаться в нем. Нарушаются процессы всасывания в кишечнике, масса тела начинает быстро снижаться. Количество лейкоцитов в крови катастрофически падает. Развиваются тяжелые проявления орофарингеального синдрома, обезвоживания, интоксикации и эндогенной инфекции, которой способствует раннее наступление агранулоцитоза. Появляющиеся в слизистой оболочке кишечника геморрагии и инфекционные осложнения еще в большей степени отягощают состояние пораженных.

При условии лечения пораженные с кишечной формой ОЛБ от внешнего равномерного облучения могут прожить до двух и даже двух с половиной недель. Связанная с лечением сравнительно большая продолжительность жизни человека при этой форме ОЛБ объясняет развитие у него выраженных проявлений вторичной инфекции и кровоточивости, возникающих прежде всего из-за подавления кроветворной функции. Гибель пострадавших наступает при явлениях энтерита, пареза и непроходимости кишечника, нарушений водно-электролитного обмена, нарастания сердечно-сосудистой недостаточности.

Смертельному исходу обычно предшествует развитие сопора
и комы.

3.6.1.3. Токсемическая форма острой лучевой болезни

Токсемическая форма развивается после облучения в диапазоне 20-50 Гр. Для этой формы характерны тяжелые гемодинамические расстройства, связанные с парезом и повышением проницаемости сосудов, проявления общей интоксикации, как следствие проникновения во внутреннюю среду продуктов распада тканей, первичных и вторичных радиотоксинов, эндотоксинов кишечной микрофлоры. Более поздние проявления сходны с симптомами церебральной формы, но по сравнению с последней они несколько отодвинуты во времени: если при церебральной форме продолжительность жизни не превышает чаще всего 48 ч, то при токсемической смертельные исходы наступают в течение
4-7 суток.

Нарушения функций нервных центров при токсемической форме в значительной мере обусловлены токсемией, а также снижением питания и снабжения кислородом нервных клеток вследствие расстройства гемо- и ликвородинамики в головном мозге, повышения проницаемости сосудов гематоэнцефалического барьера и проникновения в межклеточные пространства богатой белком жидкости, механически сдавливающей, помимо всего прочего, нервные клетки. В связи со значимостью расстройств циркуляции в развитии токсемической формы ОЛБ ее называют еще сосудистой.

3.6.1.4. Церебральная форма острой лучевой болезни

В основе церебральной формы ОЛБ, развивающейся у человека после облучения в дозах 50 Гр и выше, лежит синдром поражения центральной нервной системы. При таком уровне доз даже в высокорадиорезистентных нервных клетках количество повреждений становится несовместимым с их нормальным функционированием. Очень важное значение для развития церебрального синдрома имеет прогрессирующий дефицит макроэргов в нервных клетках, связанный с повышенным потреблением никотинаденозиндифосфат (НАД) в интересах репарации молекулярных повреждений ДНК.

Повреждение нервных клеток и кровеносных сосудов приводит к тому, что почти сразу же после облучения развивается тяжелое общее состояние, характеризующееся обильной рвотой, поносом, прострацией, а в ряде случаев временной (на 20-40 мин) потерей сознания (синдром ранней преходящей недееспособности). В дальнейшем сознание может восстановиться, но развиваются прогрессирующие признаки отека мозга, психомоторное возбуждение, атаксия, дезориентация, гиперкинезы, клонические и тонические судороги, расстройства дыхания, сосудистого тонуса, кома.

В связи с небольшой продолжительностью жизни пораженных с церебральной формой ОЛБ в периферической крови успевают обнаружиться лишь самые начальные проявления костномозгового синдрома: нейтрофильный лейкоцитоз, достигающий уровня 20-30´10 9 /л уже в первые часы после облучения, и глубокая лимфопения.

Смерть пострадавших обычно наступает в течение не более чем 48 ч после облучения от паралича дыхательного центра.

Предыдущая

Острая лучевая болезнь причины . Острая лучевая болезнь это заболевание, вызванное воздействием на организм массивных доз ионизирующего излучения: гамма-излучения, воздействие излучения радиоактивных веществ (РВ), рентгеновской радиации, нейтронного излучения.Влиянию внешнего облучения организм подвергается лишь в период пребывания в сфере воздействия излучения. При прекращении излучения, например по выключении рентгеновского аппарата, прекращается внешнее воздействие, и в организме развиваются далее лишь последствия совершившихся в период облучения изменений.

Внутрь организма радиоактивные вещества попадают чаще всего через дыхательные пути в виде пыли, газов, паров или через пищеварительный тракт вместе с пищей, водой. Возможно проникание радиоактивных веществ также через раневые поверхности или другие повреждения кожного покрова.
Возникновение острой лучевой болезни возможно в военных условиях при применении ядерного оружия.

Острая лучевая болезнь является общим заболеванием, вызывающим изменения всех органов и систем организма, причем наиболее выраженные нарушения наблюдаются со стороны нервной, сердечно-сосудистой систем и кроветворного аппарата.

Острая лучевая болезнь признаки и симптомы . В течение острой лучевой болезни различают четыре периода.

В первом периоде , или периоде «начальных реакций», признаки лучевого поражения появляются обычно через несколько часов после облучения. Пораженный начинает испытывать своеобразное состояние, напоминающее опьянение или оглушение. Появляются головные боли, головокружение, эйфория, гиперемия лица, неокоординированные движения, тошнота и рвота, боли в животе. Температура тела - субфебрильная. В тяжелых случаях рвота принимает неукротимый характер, появляется понос с кровью. При облучении большими дозами пораженный впадает в бессознательное состояние, развиваются общие судороги, и наступает смерть («молниеносная форма» лучевой болезни).

После 1-2 суток начального периода наступает второй период -«кажущегося благополучия», или латентный период. Хотя в этом периоде больной чувствует себя удовлетворительно, заболевание развивается своим чередом. Характерным для этого периода является угнетение костномозгового кроветворения, что приводит к резкому снижению количества лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов (вначале лейкопения, затем тромбоцитопения и ). Продолжительность второго периода различна: от нескольких дней до 1 -2 недель.

Для третьего периода острой лучевой болезни - «периода разгара», или «периода выраженной клинической картины», характерны нарастающие изменения функций центральной нервной системы, кроветворного аппарата, присоединение вторичной инфекции, развитие которой облегчается снижением сопротивляемости организма больных. Особую опасность для жизни больного в этом периоде, помимо резкого угнетения кроветворного аппарата и вторичной инфекции, представляют кровоизлияния в менингеальные оболочки и головной мозг. Третий период длится 2-3 недели и при благополучном исходе переходит в четвертую фазу заболевания - период восстановления, или реконвалесценции, продолжающийся в зависимости от тяжести заболевания 1-3 месяца.

В последнем, четвёртом периоде острой лучевой болезни, деятельность костного мозга постепенно восстанавливается, происходит отторжение омертвевших тканей, пораженные органы медленно регенерируют. Данный период продолжается около 3-6 месяцев, но полное восстановление организма может затянуться на долгие годы.

Острая лучевая болезнь первая помощь . Немедленное удаление пострадавшего из зоны поражения. Если пострадавший находится в зоне, загрязненной РВ, то перед транспортировкой следует одеть на него противогаз в целях защиты дыхательных путей и пищеварительного тракта от возможного дополнительного попадания радиоактивных веществ; многократно промыть кожные покровы, носовые ходы, полость рта, желудок и кишечник, особенно если пострадавший принимал пищу или пил воду, загрязненную радиоактивными веществами. В случае развития шока строгий покой, сердечно-сосудистые средства.

Гематологический синдром .

Радиационное поражение сопровождается возникновением характерных изменений костного мозга, селезенки, лимфатических узлов и состава форменных элементов периферической крови. Они развиваются непосредственно после облучения и занимают основное место в развитии костно-мозговой формы ОЛБ и определяют ее исход.

Решающее значение в нарушении кроветворения имеет поражение стволовой клетки в органах кроветворении и циркулирующих. Тем самым нарушается продукция клеток, дифференцирующихся далее по росткам кроветворения. Радиация повреждает не только пул стволовых клеток, но и размножающиеся, дифференцированные клетки (миелобласты, промиелоциты, миелоциты), а также пул созревающих и зрелых клеток (метамиелоциты, палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы).

Облучение приводит к различным изменениям кроветворной клетки:

1. Гибель обычно интерфазная, т.е. независимо от фазы деления.

2. Репродуктивная гибель:

Функционирование облученной клетки вплоть до митоза, когда выявляются их повреждения в виде хромосомных аберраций и фрагментации ядра;

Утрата способности к делению цитоплазмы, что ведет к образованию двуядерных элементов;

При потере способности к делению ядра и цитоплазмы образуются гигантские формы элементов крови;

Снижение репродуктивной способности клеток ведет к тому, что их потомки утрачивают возможность делиться.

Гематологические изменения характеризуются различной глубиной нарушений и фазностью развития, соответствующих тяжести радиационного поражения. Фазность и последовательность изменений состава отдельных элементов крови и костного мозга объясняются неодинаковой радиочувствительностью, длительностью жизни и сроков регенерации различных кроветворных клеток.

Наибольшей радиоповреждаемостью обладают лимфоциты. Далее идут миелобласты, мегакариоциты, промиелоциты и миелоциты. Зрелые гранулоциты и эритроциты сохраняют свою жизнеспособность даже при смертельных дозах облучения.

Морфологическая картина костного мозга претерпевает ряд фазовых изменений - вначале преобладают распад и дегенерация элементов, затем развивается фаза гипоплазии и аплазии и, наконец, наступает интенсивная регенерация.

Изменения состава форменных элементов периферической крови обусловлены:

Нарушением кровообразования;

Повышенным распадом клеток костного мозга, лимфатических узлов и крови из-за уменьшения их резистентности и повышения цитолитических свойств крови;

- "утечкой" форменных элементов из кровяного русла в лимфу вследствие увеличения проницаемости капилляров;

На определенном этапе ОЛБ присоединяется кровоточивость и анемизирующая кровопотеря.

Содержание лимфоцитов снижается сразу же после облучения пропорционально дозе облучения. Это обусловлено быстрым лимфолитическим действием облучения в течении 1-3 суток. Момент восстановления совпадает по времени с началом повышения числа гранулоцитов, тромбоцитов, ретикулоцитов, процесс идет медленно. Нормализация наступает через несколько месяцев от начала заболевания.

В изменениях общего содержания гранулоцитов выделяют несколько фаз:

1. Фаза кратковременного, непосредственно после облучения снижения числа лейкоцитов.

2. Фаза начального лейкоцитоза.

3. Фаза начального опустошения.

4. Фаза абортивного возрастания числа лейкоцитов.

5. Фаза второго опустошения.

6. Фаза восстановления.

Первая фаза снижения лейкоцитов кратковременна, возникает главным образом в связи с реакцией перераспределения.

Вторая фаза начального лейкоцитоза (нейтрофилеза) развивается в первые часы после облучения, обусловлена быстрым выходом из депо клеток вследствие стресс-реакции (кортизол).

Через 3-5 суток развивается начальное опустошение - дегенеративная фаза снижения числа гранулоцитов. Уровень падения зависит от дозы ионизирующего излучения и продолжается до 14 суток. Важно подчеркнуть, что наибольшее соответствие между дозой облучения и выраженностью гранулоцитопении у человека отмечается на 8-9 день после радиационного воздействия.

Фаза абортивного подъема уровня нейтрофилов продолжается 20-30 суток. Максимальное значение этого подъема наблюдается в конце 2-й недели заболевания. Абортивный подъем числа нейтрофилов зависит от размножения поврежденных, на еще сохранивших способность к пролиферации клеток, потомство которых подвергается быстрому отмиранию, следствием чего является еще более глубокое снижение продукции гранулоцитов, т.е. наступает истощение репродуктивной активности пула.

Этим обстоятельством и обусловлено наступление фазы второго опустошения.

Восстановление содержания гранулоцитов у человека обычно начинается с 4-5 недели заболевания.

Несмотря на ранее и резкое нарушение эритропоэза, содержание эритроцитов из-за большого срока их жизни начинает медленно снижаться лишь в конце 1-2 недели заболевания. Максимальная же анемия регистрируется в более поздние сроки (4-5 неделя и позже). Существует взаимосвязь между величиной ретикулоцитопении на 4-й день заболевания и дозой облучения.

Изменение числа тромбоцитов после облучения в общем подчиняется тем же закономерностям, что и динамика количества нейтрофилов, Наибольшее снижение числа нейтрофилов совпадает с максимальной депрессией уровня тромбоцитов. А степень снижения числа тромбоцитов в конце 3-й недели заболевания коррелирует с дозой облучения.

Геморрагический синдром .

Повышенная кровоточивость при ОЛБ имеет сложный генез. Она обусловлена:

Изменением состояния сосудистой стенки;

Нарушениями в свертывающей, фибринолитической и кининовой системах;

Снижением числа тромбоцитов.

Главной причиной является тромбоцитопения и изменение качественных свойств кровяных пластинок.

Клинические проявления кровоточивости возникают на 2-3 неделе в период разгара заболевания и совпадают с развитием выраженной тромбоцитопении. Наиболее характерными симптомами являются кровоизлияния, макро- и микроцитурия, кровавая рвота, понос, кровохарканье. Сохраняются эти проявления на протяжении всего периода глубокой (ниже 30 ´ 10 9 /л) тромбоцитопении.

Синдром инфекционных осложнений .

Обусловлен развитием вторичного иммунодефицитного состояния. На этом фоне резко снижается устойчивость к различным видам ацидоза, активируется аутофлора. Клинические проявления инфекционных осложнений регистрируются обычно с момента развития глубокой лейкопении со снижением числа лейкоцитов до 1000. К ним относятся: лихорадка, некротический тонзиллит, стоматит, гингивит, пневмония, токсико-септический энтероколит, лучевой сепсис. Инфекционные процессы на фоне отсутствия гранулоцитов протекают без типичного нагноения с обширным некрозом тканей. С началом восстановления гранулоцитопоэза обычно наступает перелом в течение инфекционных процессов и быстрое обратное их развитие.

Гастроинтестинальный синдром .

Желудочно-кишечные расстройства характерны для всех форм ОЛБ. По механизму их развития, выраженности и времени клинических проявлений можно выделить 3 вида гастроинтестинального синдрома:

Гастроинтестинальный синдром как проявление первичной реакции на облучение;

Гастроинтестинальный синдром как проявление радиационного гастроэнтерита;

Гастроинтестинальный синдром как проявление токсико-септического и геморрагического гастроэнтероколита.

Гастроинтестинальный синдром как проявление первичной реакции на облучение возникает при раздражении хеморецептивной триггерной зоны и расположенного рядом с ней рвотного центра в результате воздействия образовавшихся при облучении токсических веществ. Рвота как основной симптом, в данном случае, по выраженности и длительности коррелирует с дозой облучения.

Гастроинтестинальный синдром как проявление радиационного гастроэнтерита наблюдается при кишечной форме ОЛБ. Он обусловлен дистрофическими и некротическими изменениями эпителия кишечника. Проявляется неукротимой рвотой, слизисто-кровяными поносами, паралитическим расширением желудка, динамической непроходимостью кишечника.

Гастроинтестинальный синдром как проявление токсико-септического гастроэнтероколита характерен для тяжелой степени костно-мозговой формы ОЛБ. Он возникает в период разгара на фоне агранулоцитоза, сепсиса, кровоточивости. В его развитии несомненна роль активизации измененной микрофлоры кишечника.

Астеногиподинамический синдром .

На ранних этапах развития ОЛБ важное место занимают симптомы функциональных и органических нарушений нервной и эндокринной систем. Они опосредуют большинство патологических изменений гомеостаза при действии ионизирующего излучения. Значение этих нарушений особенно велико при воздействии относительно небольших доз облучения. При этом развиваются астенические состояния, нарушения нейровисцеральной регуляции, вегетативные расстройства.

Остро возникающие функциональные расстройства ЦНС и эндокринной системы являются основными патологическими факторами развития проявлений общей первичной реакции на облучение. К ним относятся прежде всего синдром желудочной и кишечной диспепсии, НЦД, как проявления нарушений нейровисцеральной регуляции. Как проявление острых нейроэндокринных расстройств со снижением и истощением компенсаторных возможностей нервной системы следует рассматривать и развитие пострадиационной астении и гиподинамии, на фоне которых возникают разнообразные симптомы нарушения вегетативной регуляции разных органов и систем (неустойчивость кожной вазомоторной реакции, брадикардия, гипотония, потливость и др.)

В тесной связи с поражением нервной системы находятся эндокринные расстройства. Особой чувствительностью к ионизирующему излучению обладает гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система. Ее нарушения функционального состояния имеют непосредственное отношение к развитию после облучения некоторых изменений в кроветворении, обмене белков и электролитов. В частности, высокие концентрации глюкокортикоидов, катехоламинов в тканях, снижение соматотропной активности гипофиза способствуют гибели лимфоидных клеток, угнетению клеточной пролиферации и миграции стволовых клеток.

Синдром общей токсемии .

Различают первичную и вторичную токсемию. К первичным радиотоксинам относятся продукты первичных радиохимических и биохимических изменений. К вторичным токсинам относятся метаболиты белковой природы, бактериальные эндотоксины, вещества, появляющиеся при дистрофических изменениях различных тканях. Действие токсинов на клетки непосредственное, а также через нервную и гуморальную системы. Они являются источником аутосенсибилизации организма и нарушений нейроэндокринной регуляции различных функций организма.

Синдром токсемии наблюдается во все периоды ОЛБ, проявляется лихорадкой, адинамией, головной болью, болями в мышцах и суставах.

В период разгара ОЛБ развитие токсемии связано с возникновением токсико-септического энтероколита, сепсиса и прогрессирующих нарушений всех видов обмена веществ. Доказательством патогенетической значимости токсемии при радиационных поражениях служит эффективность применения методов детоксикации в терапии ОЛБ.

При рассмотрении непосредственно клинической картины костно-мозговой формы ОЛБ необходимо еще раз вспомнить, что она зависит от степени тяжести и периода течения (в соответствии с рассмотренной ранее классификацией). Наиболее отчетливой периодизацией течения характеризуется ОЛБ средней и тяжелой степени. При лучевой болезни легкой степени, а также при крайне тяжелой степени костно-мозговой формы лучевой болезни периоды выражены недостаточно четко.

Первый период ОЛБ, который развивается в ответ на радиационное воздействие, называется периодом общей первичной реакции . Его наиболее характерными проявлениями являются симптомы острых функциональных расстройств ЦНС, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, дыхания и терморегуляции. Время появления отдельных симптомов, их выраженность, длительность сохранения зависит от степени тяжести лучевого поражения.

Наиболее характерно появление тошноты, рвоты и адинамии. Они в наибольшей степени коррелируют с дозой облучения. Рвота возникает часто внезапно, без всяких предвестников. При легкой степени ОЛБ она обычно однократная через два и более часов после облучения; при второй степени ОЛБ - повторная через 1-2 часа; при третьей степени ОЛБ - через 30 мин.- 1 час многократно и при четвертой степени ОЛБ - неукротимая сразу же после облучения.

Часто больные ощущают жажду и сухость во рту, а в тяжелых случаях появляются жидкий стул, парез желудка или кишечника.

Гипо- и адинамия наблюдается во все периоды заболевания, но наиболее существенно в начальном периоде и в периоде разгара болезни. Ее развитие в начальном периоде связано с нарушением функций ЦНС и нервно-мышечного аппарата. Она проявляется мышечной слабостью, снижением физической дееспособности, головной болью, головокружением, в тяжелых случаях адинамией.

При объективном исследовании в этот период отмечаются различной степени выраженности изменения кожи - от нормального состояния до выраженной гиперемии, гипергидроза. Лабильность вазомоторов, тремор рук, повышение в первые часы артериального давления, затем его снижение, тахикардия. В крайне тяжелых случаях обнаруживается иктеричность склер, патологические рефлексы, оболочечные симптомы и повышения температуры тела. Может развиться острая сердечно-сосудистая недостаточность (коллапс, шок, отек легких).

При исследовании крови выявляются прежде всего относительная и абсолютная лимфопения. Так, число лимфоцитов с третьих суток снижается при I степени ОЛБ до 1,6 - 0,6´10 9 /л, при II степени ОЛБ до 0,5-0,3´10 9 /л, при III степени ОЛБ до 0,2 - 0,1´10 9 /л. Одновременно уменьшается и количество лейкоцитов: на 7 - 9 сутки заболевания их уровень при ОЛБ - I достигает 3-4´10 9 /л, при ОЛБ - II достигает 2-3´10 9 /л, при ОЛБ - III ниже 0,1´10 9 /л. Имеется наклонность к ретикулоцитозу.

Продолжительность первичной реакции при ОЛБ I степени до нескольких часов, при ОЛБ II степени до 1 суток, при ОЛБ III степени до 2 суток, при ОЛБ IV степени тяжести более 2-3 суток.

В течении 3-4 суток проявление периода первичной реакции уменьшаются и исчезают и наступает следующий период ОЛБ - период относительного клинического благополучия или скрытый период . Он может отсутствовать при крайне тяжелых формах поражения, так как на симптомы первичной реакции наслаиваются симптомы разгара болезни. В скрытом периоде, несмотря на улучшение самочувствия больных, при специальном обследовании выявляются признаки прогрессирующих нарушений функционального состояния ряда важнейших физиологических систем и в первую очередь: системы крови, нервной и эндокринной систем, а также обмена веществ.

Клинически у больных обнаруживаются признаки астенизации и вегетативно-сосудистой неустойчивости. Они предъявляют жалобы на утомляемость, потливость, неустойчивость настроения, расстройства сна, снижение аппетита. Характерна лабильность пульса с тенденцией к тахикардии, наклонность к гипотонии.

Специфичность изменений в системе костно-мозгового кроветворения состоит в том, что в течение скрытого периода происходит постепенно прогрессирующее его угнетение до уровня опустошения. В следствие этого развивается панцитопения. Наиболее резко уменьшается количество лимфоцитов. Как было показано ранее, стойкое снижение в первые 3 суток имеет четкую связь и может быть использовано в целях диагностики и прогноза. В течение скрытого периода количество лимфоцитов продолжает уменьшаться параллельно с развитием лейко-, ретикуло- и тромбоцитопении. Происходят качественные изменения клеток: гиперсегментация ядер нейтрофилов, полиморфизм ядер лимфоцитов, вакуолизация ядер и цитоплазмы, хроматинолиз, токсическая зернистость в протоплазме нейтрофилов и др.

При биохимическом исследовании крови определяется диспротеинемия и др. нарушения обмена. Следует подчеркнуть, что уровень и сроки наступления нейтропении и тромбоцитопении также имеют значение в определении тяжести ОЛБ. Эти изменения достигают наибольшей выраженности к концу скрытого периода. При тяжелых формах ОЛБ может развиваться умеренная анемия. Следует иметь в виду, что реальную диагностическую ценность эти лабораторные тесты имеют на этапах квалифицированной и специализированной помощи.

Длительность скрытого периода различна: до 30 суток при ОЛБ I степени, 15-25 суток при ОЛБ II степени, до 8-17 суток при ОЛБ III степени, отсутствуют или менее 6 суток при ОЛБ IV степени тяжести.

Период разгара . Клиническая картина этого периода в основном является следствием депрессии костномозгового кровообращения. Панцитопения имеет своим следствием резкое снижение иммунореактивных защитных сил организма. Вследствие этого развиваются все основные рассмотренные ранее синдромы и, прежде всего, инфекционных осложнений. Наиболее характерными являются некротические ангины, стоматиты, пневмонии, агранулоцитарные энтероколиты. В тяжелых случаях развивается картина сепсиса. Тромбоцитопения и снижение резистентности сосудистой стенки, нарушения системы коагуляции ведут к нарушению гемостаза и развитию геморрагического синдрома. Кровоточивость обнаруживается раньше всего на слизистых полости рта, кожи паховых областей, часто присоединяются носовые и кишечные кровотечения, кровоизлияния в сетчатку глаз, гематурия.

Нарушения кроветворения достигают в этот период наибольшей степени выраженности. Число лейкоцитов и тромбоцитов снижается соответственно до 1,5-3,0 и 60-100´10 9 /л при ОЛБ I степени, 0,5-1,5 и 30-50´10 9 /л при ОЛБ II степени, 0,1-0,5 и менее 30´10 9 /л при ОЛБ III степени тяжести. Диагностически важен срок наступления агранулоцитоза (лейкоциты менее 1000 в мкл) и тромбоцитопении (тромбоциты менее 40000 в мкл). Так, агранулоцитоз развивается начиная с ОЛБ II степени тяжести на 20-30 сутки заболевания. При ОЛБ III степени тяжести на 8-20 сутки, ОЛБ IV степени тяжести - на 6-8 сутки. Тромбоцитопения, как правило, при ОЛБ I степени тяжести не развивается или развивается на 25-28 сутки. При ОЛБ II степени возникает на 25-40 сутки, при ОЛБ III степени - на 40-80 сутки, при ОЛБ IV степени - на 60-80 сутки анемия в период разгара ОЛБ имеет смешанный генез.

Из-за резкой болезненности слизистой десен, полости рта и болей при глотании облученный не может принимать пищу. Резкое снижение аппетита, диспептические явления, лихорадка усугубляют состояние и ведут к обезвоживанию организма, грубым нарушениям обмена веществ.

У больных нарушается сон, появляется резкая слабость, адинамия, головные боли, головокружения, астенизация. При неврологическом обследовании выявляются симптомы раздражения мозговых оболочек, анизорефлексия.

На ЭКГ регистрируются признаки ухудшения функционального состояния миокарда.

При бактериологическом исследовании выявляются признаки активации инфекции. Из крови и костного мозга высевается чаще всего кишечная палочка, стафилококк и стрептококк.

Таким образом, тяжелые инфекционные осложнения, выраженные орофарингеальный синдром и геморрагический синдром, токсемия, анемия, нередко сепсис, делают пораженного ОЛБ II - IV степени тяжести постельным больным. Все это требует специального режима ведения таких больных. Диагностика степени тяжести ОЛБ в этот период базируется на общеклинических проявлениях.

Период восстановления . Начинается с признаков оживления кроветворения. В периферической крови обнаруживаются единичные миелобласты, промиелоциты, миелоциты, ретикулоциты, в дальнейшем быстро (в течение нескольких дней) нарастает число лейкоцитов. В костном мозге картина бурной регенерации с большим числом митозов, прогрессирующим увеличением общего числа миелокариоцитов.

Одновременно с началом восстановления кроветворения происходит критическое падение температуры тела, улучшение общего самочувствия, исчезновение признаков кровоточивости. У больных восстанавливается двигательная активность и аппетит.

Восстановление функций организма идет медленно. Длительное время остается астенизация, вегетососудистая дистония, лабильность гематологических показателей, ряд трофических и обменных расстройств, вестибулярные нарушения, диэнцефальный синдром. Период восстановления продолжается от нескольких месяцев до года. В дальнейшем на протяжении многих лет выявляются остаточные явления или отдаленные соматические и генетические последствия.

К отдаленным последствиям относятся невротические синдромы (астено-вегетативный, диэнцефальный, радиационный энцефаломиелоз), сокращение продолжительности жизни, развитие катаракты, возникновение лейкозов и новообразований. Степень соматических и генетических последствий увеличивается по мере возрастания дозы радиационного поражения.

Принципы диагностики ОЛБ .

Физическая дозиметрия определяет величину дозы путем из­мерения на поверхности тела индивидуальными дозиметрами ИД- 11 (диапазон от 0,1 до 15 Гр), ДП-70МП (диапазон от 0,5 до 8 Гр), или групповой контроль облучения лиц, находящихся в сходных условиях, ДКП-50 (диапазонот 1 до 50 Гр). Физическая дозиметрия рассматривается в качестве надежного метода для прогнозирования тяжести поражения в ранние сроки после облучения и непосредствен­но после него. Следует учитывать то, что индивидуальный дозиметр дает точную информацию о поглощенной дозе излучения лишь в области его расположения и поэтому при неравномерном облучении информация о тяжести лучевого поражения, полученная с помощью физической дозиметрии, может оказаться некорректной. Нельзя исключить ситуаций, когда данные физической дозиметрии будут полностью отсутствовать. В этих условиях особое значение приобретают клинические и лабораторные показатели, с помощью которых можно с той или дру­гой степенью вероятности идентифицировать факт радиационного воздействия и оценить степень его тяжести.

Цитогенетические критерии являются одними из самых чувстви­тельных к облучению, но, к сожалению, относятся к числу еще более сложных диагностических показателей, чем клеточность костного мозга. Метод исследования количества аберрантных митозов в клетках крови и кроветворных тканей с точки зрения информативности для целей определения степени тяжести поражения и степени равномер­ности облучения в настоящее время в наибольшей мере отвечает тре­бованиям, предъявляемым к биологическим дозиметрам.

Наиболее доступными для проведения цитогенетических иссле­дований у человека являются клетки костного мозга и лимфоциты, выделяемые из периферической крови. Исследование хромосомных аберраций в клетках костного мозга следует проводить по окончании постлучевого блока митозов при первом делении. Для человека этот период соответствует 1-2 суткам после облучения. В более поздние сроки число аберрантных клеток снижается. Но поскольку лимфоциты в периферической крови находятся в межмитотическом периоде многие годы, по количеству аберрантных митозов в них можно установить факт облучения и определить дозу радиационного воздействия в отдаленном периоде лучевой болезни. Подсчет хромосомных аберрации проводят либо в метафазе (метафазный метод), либо в ана- телофазе (анафазный метод) митоза. Метафазному методу, хотя и более сложному, отдают предпочтение, поскольку он позволяет выявить максимум хромосомных аберраций и, кроме того, дифференцировать их по типу повреждений/ что повышает чувствительность метода в еще большей степени. При исследовании костного мозга и хромосомных аберраций име­ются большие трудности, что делает их непригодными при массовом поступлении.

ОЛБ возникает при тотальном, однократном, равномерном, внешнем облучении организма в дозе более 1Гр.

Клинические синдромы и их характеристика представлены в таблице

Таблица 2. Клинические синдромы ОЛБ

Клинические синдромы	Характеристика	Проявления
Костно-мозговой, гемато­логический, геморрагиче­ский синдром.	Поражение стволовых и массовая гибель делящихся клеток костного мозга.	Склонность к кровотече­ниям; кровоизлияния в кожу, слизистые, паренхи­матозные органы.
Желудочно-кишечный, эпителиально-клеточный синдром.	Опустошение ворсинок и крипт кишечника, поражение кровеносных сосудов.	Инфекционные процессы, нарушение баланса жидкости и электролитов, секреторной, моторной, барьерной функции кишечника.
Церебральный синдром.	Непосредственное или опосредованное повреждение нервных клеток и их гибель.	Отек мозга, нарушение функций ЦНС.

Выделяют 4 формы олб

Костно-мозговая форма : при облучении в дозах 1–10 Гр.

В зависимости от дозы выделяют 4 степени тяжести:

I- легкая степень (1–2 Гр);

II- средней степени (2–4 Гр);

III- тяжелой степени (4–6 Гр);

IV- крайне тяжелой степени (более 6 Гр).

В течении костно-мозговой формы выделяют 3 периода:

Формирования

Восстановления

Исход и последствия

Период формирования характеризуется 4 фазами:

Фаза первичной острой реакции: возникает в первые минуты или часы после облучения. Продолжительность фазы 1–3 дня.

Проявления:

возбуждение, головная боль, общая слабость.

диспептические расстройства (тошнота, рвота, потеря аппетита).

лабильность вегетативных функций – колебания АД, ритма сердца.

активация гипофизарно-адреналовой системы, усиленная секреция гормонов коры надпочечников

при дозах 8–10 Гр наблюдается развитие шокоподобного состояния со снижением АД, кратковременной потерей сознания, повышением температуры тела, развитием поноса

Периферическая кровь: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, абсолютная лимфопения.

Фаза мнимого клинического благополучия - включение в патологический процесс защитных механизмов организма. Длительность зависит от дозы облучения и колеблется от 10–15 дней до 4–5 недель. При очень тяжелых формах поражения эта фаза отсутствует.

Проявления:

самочувствие пациентов становится удовлетворительным, видимые клинически признаки проходят

в гонадах возможна атрофия, подавление ранних стадий сперматогенеза,

в тонком кишечнике и коже атрофические изменения.

неврологическая симптоматика угасает.

Периферическая кровь: прогрессирует лимфопения на фоне лейкопении, снижается количество ретикулоцитов и тромбоцитов.

В костном мозге развивается опустошение (аплазия).

Фаза разгара болезни: - резкое ухудшение самочувствия. Продолжительность фазы от нескольких дней до 2–3 недель. При облучении свыше 2,5 Гр возможна смерть.

слабость, повышается температура тела;

появляются кровоточивость и кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, ЖКТ, мозг, сердце и легкие.

снижается масса тела.

гипопротеинемия, гипоальбуминемия, повышение содержания остаточного азота и снижение хлоридов.

Периферическая кровь: лейкопения, тромбоцитопения, анемия, увеличение СОЭ.

В костном мозге - картина опустошения с начальными признаками регенерации. Присоединяются инфекции в результате снижения иммунитета.

Фаза восстановления: - постепенной нормализацией нарушенных функций. Продолжительность 3–6 мес, в тяжелых случаях 1–3 года, может перейти в хроническую форму.

Проявления:

общее состояние значительно улучшается,

нормализуется температура,

исчезают геморрагические и диспептические проявления,

через 2–5 месяца нормализуется функция потовых и сальных желез, возобновляется рост волос

Периферическая кровь: восстанавливаются показатели крови и обмена веществ.

Кишечная форма: при облучении 10 –20 Гр, смерть на 7–10 сутки.

Проявления : тошнота, рвота, кровавый понос, повышениеt 0 тела, могут наблюдаться полная паралитическая непроходимость кишечника и вздутие живота. Развиваются геморрагии и глубокая лейкопения с полным отсутствием лимфоцитов, картина сепсиса. Смерть в результате дегидратации, сопровождающейся потерей электролитов и белка, шока.

Токсемическая форма : при облучении 20 –80 Гр, смерть на 4–7 сутки.

Проявления : нарушение гемодинамики в кишечнике и печени, парезом сосудов, тахикардией, кровоизлияниями, тяжелой интоксикацией и менингеальными симптомами. Наблюдается олигурия и гиперазотемия.

Церебральная форма: возникает при облучении в дозах более 80 Гр, смерть через 1–3 дня и в ходе самого облучения - «смерть под лучом».

Проявления : судорожно-паралитический синдрома, нарушением кровообращения, лимфообращения в ЦНС, сосудистого тонуса и терморегуляции, пищеварительной и мочевыделительной систем; прогрессивное снижение АД. Причина смерти - гибель клеток коры головного мозга, нейронов, ядер гипоталамуса.

Хроническая лучевая болезнь обусловлена длительным облучением организма в малых дозах после суммарной дозы 0,7 – 1 Гр.

Формы хронической лучевой болезни.

1) Общее внешнее облучение или диффузное распределение изотопов обуславливает форму с развернутым клиническим синдромом;

2) Внутреннее и внешнее облучение с поражение отдельных органов и систем.

Особенности течения: постепенное развитие, длительное волнообразное течение.

Начальный период - нестойкая лейкопения, признаки астенизации, вегетативно-сосудистая неустойчивость.

Развернутый период - недостаточность физиологической регенерации, функциональные изменениями в нервной и сердечно-сосудистой системах.

Период восстановления - преобладание репаративных процессов.

По тяжести:

I степень – легкая: нервно-регуляторными нарушениями органов и систем слабо выражены, умеренная нестойкой лейкопения и тромбоцитопения;

II степень – средней тяжести: присоединяются функциональные нарушения НС, ССС и ЖКТ; прогрессируют лейко- и лимфопения, количество тромбоцитов снижено; в костном мозге - гипоплазия.

III степень – тяжелая: атрофические процессы в слизистой ЖКТ, присоединяются инфекционно-септические осложнения, анемия, выраженная гипоплазии кроветворения, геморрагический синдром и нарушения кровообращения.

Лучевая болезнь от внутреннего облучения - самостоятельная нозологическая форма, хроническое заболевание, обусловленное постепенны накоплением радиоактивных элементов являющихся α, β, γ излучателями.

Различают три основных типа распределения радионуклидов: скелетный, ретикулоэндотелиальный и диффузный.

По скелетному типу распределяются главным образом радионуклиды щелочноземельной группы элементов (кальций, стронций, барий, радий), накапливающиеся в минеральной части скелета.

Ретикупоэндотелиальный тип распределения характерен для нуклидов редкоземельных элементов - цинка, тория, америция, трансурановых элементов.

По диффузному типу распределяются щелочные элементы - калий, натрий, цезий, рубидий, нуклиды водорода.

«Органотропные» радионуклиды избирательно накапливаются в некоторых органах (например, изотопы йода, накапливающиеся в щитовидной железе, в почках - уран, радиоактивный свинец и бериллий).

Проявления: синдромы общего и локального поражения в местах преимущественного поступления радиоактивных веществ в организм, их выведения и накопления.

К развитию острой Л.б. могут приводить последствия атомного взрыва; нарушения правил работы или ошибки персонала, использующего источники ионизирующего излучения , авария систем, содержащих радионуклиды ; применение высоких доз ионизирующего излучения с лечебной целью и (или) при подготовке к трансплантации костного мозга; а также случайный доступ к радиоактивному источнику лиц, не осведомленных о характере его действия.

В основе патогенеза острой Л.б. лежит повреждение систем клеточного обновления лимфоидной ткани, костного мозга, эпителия тонкой кишки и кожи. Возникновение дефицита родоначальных клеток при воздействии излучения в определенном диапазоне доз приводит к цитопении (костномозговой синдром), поражению слизистой оболочки тонкой кишки (кишечный синдром), развитию интоксикации и гемодинамических нарушений вследствие обширной деструкции радиочувствительных органов и тканей (токсемический синдром) и, наконец, к нарушению функции и невосполнимой гибели нейронов (нервный, или церебральный, синдром).

Типичная острая Л.б. возникает вследствие кратковременного общего внешнего облучения или поступления внутрь радионуклидов, создающих в теле среднюю поглощенную дозу (см. Доза ионизирующих излучений ), превышающую 1 Гр . В случае однократного облучения в дозе до 0,25 Гр обычное клиническое исследование существенных отклонений не обнаруживает. При облучении в дозах 0,25-0,75 Гр могут быть отмечены нерезкие изменения в картине крови, нервно-сосудистой регуляции, возникающие на 5-8-й неделе от момента облучения, очевидные лишь при сравнительном обследовании облученных и лиц из контрольной группы.

В формировании типичной формы острой Л.б. выделяют четыре фазы: I - первичной общей реакции, II - видимого клинического благополучия (латентная), III - выраженных клинических явлений (разгара болезни), IV - непосредственного восстановления.

Фаза первичной общей реакции длится 1-3 сут. и характеризуется преобладанием нервно-регуляторных и диспептических нарушений, перераспределительными сдвигами в картине крови (чаще нейтрофильный лейкоцитоз), изменениями в деятельности различных анализаторных систем. Обнаруживаются признаки прямого радиационного повреждения лимфоидной и кроветворной ткани (начальная лимфопения, гибель молодых клеточных элементов костного мозга), а также ранние реакции сосудистой и нервной систем в виде нарушений гемодинамики, общемозговых и очаговых неврологических симптомов; при более высокой дозе излучения появляются признаки отека мозга.

Фаза видимого клинического благополучия в зависимости от дозы излучения продолжается от 10-15 дней до 4- 5 нед. и характеризуется постепенным нарастанием изменений в наиболее радиочувствительных органах и тканях (продолжающееся опустошение костного мозга, энтерит, орофарингеальный синдром, подавление сперматогенеза, эрозии, пузыри и некроз кожи, эпиляция) при некотором стихании общих нервно-регуляторных нарушений и, как правило, удовлетворительном самочувствии больных.

Фазы выраженных клинических проявлений со стороны отдельных органов и систем возникает в различные сроки, что во многом определяется цитокинетическими параметрами систем клеточного обновления. Отмечаются глубокое поражение системы крови, угнетение иммунитета, развитие инфекционных осложнений, лихорадка и геморрагические явления, тяжелая астения с выраженной адинамией (см. Астенический синдром ). Утяжеление общего состояния влечет за собой возникновение различных по глубине явлений нарушения сознания, вплоть до комы.

При дозах, превышающих 2,5-3,0 Гр , и несвоевременном или нерациональном лечении возможен смертельный исход. Непосредственными причинами смерти являются глубокое нарушение кроветворения, инфекционные осложнения (чаще геморрагически-некротическая пневмония), реже кровотечения. Длительность III фазы в случаях выздоровления не превышает 2-3 нед. К концу этого срока на фоне еще выраженной цитопении появляются первые признаки регенерации - молодые клеточные формы в клетках костного мозга.

В фазе восстановления общее состояние больных улучшается, температура тела снижается до нормы, исчезают геморрагические проявления, происходит отторжение некротических масс и полное или частичное заживление эрозированных поверхностей на коже и слизистых оболочках. В целом период восстановления продолжается 3-6 мес. (реже 1-2 года) и отличается (особенно при тяжелых формах заболевания) тем, что наряду с регенераторными процессами в поврежденных органах длительное время сохраняется повышенная истощаемость и функциональная недостаточность некоторых систем, в первую очередь сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной.

Условно выделяют несколько степеней тяжести острой Л.б., отличающихся выраженностью клинических проявлений, сроками латентного периода и отдаленными последствиями: легкую (I). среднюю (II), тяжелую (III) и крайне тяжелую (IV). Первые три степени тяжести характерны для костномозговой формы (синдрома) острой Л.б. и соответственно могут иметь прогноз абсолютно благоприятный, благоприятный и сомнительный (реже неблагоприятный), что зависит также от своевременности рациональной терапии.

Поражения, развивающиеся после общего равномерного облучения в дозе свыше 10 Гр оценивают как крайне тяжелые. Кишечный синдром протекает с признаками тяжелого энтерита и водно-электролитного дисбаланса, возникающими на фоне глубокого поражения кроветворения. Токсемический синдром сопровождается явлениями тяжелой интоксикации, аминоацидурии, азотемии, сосудистой недостаточности с падением АД и уменьшением диуреза при неуклонно прогрессирующей цитопении. Церебральный синдром характеризуется прогрессирующим отеком головного мозга и центральными нарушениями регуляции кровообращения и дыхания еще до выявления выраженной цитопении.

Местные лучевые поражения характеризуются фазностью течения, однако латентный период их короче, и выраженные клинические проявления могут заметно отягощать состояние больных уже с 5-12-х суток после облучения.

В границах облученного участка тела через несколько минут, часов или дней (в зависимости от дозы излучения) возникает яркая эритема с несколько синюшным оттенком. Ткани становятся отечными, напряженными, чувство онемения сменяется ощущением боли, особенно в положении, способствующем венозному застою. Поверхностная чувствительность в начальном периоде обострена, капиллярная сеть в зоне поражения расширена, ареактивна. В дальнейшем отслаивается эпидермис и образуются многокамерные пузыри, заполненные вязким желтоватым содержимым. Позднее (а при крайне тяжелом поражении сразу же) под ними обнаруживаются участки сухого некроза синюшно-черного цвета. Локализация поражения, глубина проникновения излучения в ткани и площадь лучевого ожога могут существенно видоизменять клиническую картину и создавать определенные диагностические трудности из-за отека конечности, эпиляции, симптомов поражения кишечника, сердца и др.

При облучении лица в дозе более 4 Гр в процесс вовлекаются слизистые оболочки полости носа, рта, глотки, глаз (пленчатый ринит, фарингит, эпителиит, глоссит, конъюнктивит и эписклерит). Уже в первые 1-2 дня сильнее выражена общая реакция (головная боль, слабость, тошнота). При дозах более 10 Гр характерны симптомы острого преходящего паротита.

При локальном облучении области шеи и грудной клетки спереди в дозах 8-10 Гр и более наряду с регионарными изменениями кожи возможно появление симптомов эзофагита, выражены вегетативно-сосудистые реакции, а позднее (через 3-6 мес.) могут возникать признаки пульмонита, перикардита и функциональные нарушения сердечной деятельности.

При локальном облучении области живота в дозах, превышающих 15 Гр , в ранние сроки появляются слабо выраженные клинические признаки: нерезкие боли, вздутие живота, урчание, неоформленный обильный стул 1-2 раза в день начиная с 4- 10-го дня после облучения. В дальнейшем возможны тяжелые язвенно-некротические поражения - язвы, кишечные свищи, а также симптомы кишечной непроходимости и перитонита. Общее состояние пациентов в этих случаях тяжелое. Меры помощи такие же, как при перфоративном илеите, перитоните и непроходимости кишечника (независимо от их этиологии).

При возникновении симптомов заболевания уже в первый час после облучения Л.б., как правило, протекает очень тяжело; при их появлении через 2-3 ч развивается Л.б, средней степени тяжести; при более позднем проявлении Л.б. характеризуется относительно легким течением. Т.о., сроки возникновения первичной реакции (рвоты) могут служить определенным прогностическим признаком тяжести лучевой болезни.

Неотложные мероприятия. В максимально короткий срок в определенной последовательности должны быть приняты следующие меры: неотложная помощь по клиническим показаниям (облегчение рвоты, устранение коллапса, обезболивание, иммобилизация); радиометрическое биофизическое исследование и анализ ситуации с ориентировочной оценкой дозы (выдается СЭС и интерпретируется вместе с врачом-терапевтом); при явном радиоактивном загрязнении кожи - дезактивация, а при ранениях - наложение асептической повязки на участки максимального загрязнения; клинический осмотр пострадавшего с фиксацией кратких данных обследования и опроса.

Информация об условиях облучения при опросе пострадавшего и очевидцев дополняется специальными измерениями: показаниями дозиметров (если они были у пострадавшего или на месте аварии), проверкой показаний мощности дозы от источника, моделированием аварийной ситуации или расчетом по паспорту источника. Если пострадавший находился в поле нейтронного излучения, то оценивают наведенную радиоактивность 24 Na или 35 S с помощью специального спектрометра излучения человека (СИЧ) и (или) проводят радиометрию активированных при аварии предметов. Для быстрой ориентировочной оценки ситуации полезен схематический рисунок, поясняющий положение облучившегося человека по отношению к источнику излучения. При этом указывают расстояние от источника и длительность нахождения пострадавшего в различных положениях в том или ином участке помещения, а в последующем вносят сведения о мощности дозы излучения. Одежду пострадавшего и перчатки маркируют и сохраняют для последующего ретроспективного дозиметрического исследования, для чего их в пластиковой упаковке пересылают в специальные лаборатории для оценки поглощенной дозы.

Проводят развернутый анализ крови, включая подсчет тромбоцитов и ретикулоцитов. Анализ повторяют ежедневно или один раз в 3-4 дня. Осуществляют пункцию или трепано-биопсию костного мозга из участков возможного минимального и максимального поражения для анализа миелограммы и кариологического исследования.

Приготовляют образцы крови (5 мл в пробирке с гепарином) для подсчета аберраций в культуре лимфоцитов. Проводят биохимическое исследование крови на содержание билирубина, сывороточного железа, креатинфосфокиназы, амилазы, трансаминазы и сорбитдегидрогеназы. Определяют дезоксицитидин и диастазу в моче. Устанавливают группу крови и резус-принадлежность.

На основании накопленной в первые 1-3 сут. информации прогнозируют степень тяжести заболевания с учетом симптомов первичной реакции и результатов исследования крови, костного мозга.

Организация неотложной помощи . Первый этап включает меры помощи на месте возникновения аварийной ситуации. Для лиц, профессионально связанных с излучением, их осуществляют здравпункты или соответствующие близлежащие поликлиники, оборудованные минимумом необходимых средств для санобработки пострадавших, сбора проб обмывочных вод, мочи, кала, крови и их первичного анализа, а также для проведения неотложных терапевтических мер.

Для населения и лиц, имевших случайный контакт с источником излучения, роль первичного звена выполняют радиологическое отделение регионарной СЭС и отделение скорой помощи района.

Для консультации и стационарного размещения пострадавших привлекаются заранее определенные учреждения. Требования к учреждениям радиационного профиля предусматривают: готовность к проведению мероприятий по реанимации и интенсивной терапии по клиническим показаниям; возможность размещения пострадавших в изолированных палатах или боксах для асептического ведения тяжелых лучевых ожогов или инфекционных осложнений на фоне агранулоцитоза; осуществление интенсивной заместительной терапии компонентами крови и кровезамещающими жидкостями, а по показаниям - трансплантации костного мозга.

Первоочередной задачей являются максимальное ограничение масштабов и последствий аварии; регистрация с участием физиков, санитарного врача и терапевта обстоятельств облучения и оценка радиационной ситуации; сортировка пострадавших по ожидаемой тяжести лучевого поражения и соответственно необходимым лечебно-эвакуационным мероприятиям.

При первичной сортировке выделяют: нуждающихся в неотложной помощи по очевидным клин. показаниям; лиц, у которых по ориентировочным дозиметрическим данным прогнозируется тяжелое местное (12 ± 6 Гр ) или общее (6 ± 3 Гр ) поражение; всех остальных, кому помощь и проведение лечебно-диагностических мероприятий могут быть отсрочены.

К исходу первых суток эти данные дополняют сведениями о характере облучения, ориентировочными расчетными величинами средней поглощенной дозы на все тело - суммарно от гамма-излучения и нейтронов или бета-излучения, приближенным суждением о степени неоднородности распределения дозы в отдельных участках и на поверхности с выделением критических структур, получивших наибольшую дозу. Ретроспективная оценка дозы возможна с помощью ядерно-магнитного резонанса (ЯМР) или лиолюминесценции (ЛЛС) образцов одежды и перчаток, находившихся на пострадавших в момент облучения (с точностью ± 15%).

В первые 3 дня дозиметрическая информация ограничивается указанным объемом или уточняется дополнительными сведениями. Точность для прогнозирования в эти сроки нужна порядка 25-30%. По совокупности сведений устанавливают ориентировочный непосредственный прогноз и определяют оптимальную тактику на ближайший период. В последующем лечебные мероприятия проводят в зависимости от клинических проявлений и формы лучевой болезни.

Лечение типичной острой лучевой болезни. В фазе первичной реакции при выраженной тошноте и рвоте применяют аэрон (1-2 таблетки), церукал (1-3 таблетки), атропин (1 мл 0,1% раствора), аминазин (1-2 мл 0,5% раствора). В крайне тяжелых случаях при неукротимой рвоте и связанной с нею гипохлоремии рекомендуют внутривенное введение 10% раствора натрия хлорида, повторные инъекции других противорвотных средств, а при прогрессирующем понижении АД - введение реополиглюкина или гемодеза в сочетании с мезатоном или норадреналином в обычных дозах.

При явлениях сердечной недостаточности - корглюкон или строфантин (0,5-10 мг ) капельно внутривенно в 5% растворе глюкозы.

В скрытом периоде при лучевой болезни II-IV степени тяжести больной должен находиться в стационаре.

В период разгара болезни (а при тяжелых формах общих и местных поражений с первых дней) необходимы постельный режим и максимальная защита от экзогенной инфекции (стерильный бокс или простейшая асептическая палата). Проводят планомерную массивную антибактериальную терапию еще до развития агранулоцитоза, а при его возникновении устанавливают строгий асептический режим.

Для профилактики инфекционных осложнений на 8-15-й день болезни или при уменьшении количества лейкоцитов до 1×10 9 л крови назначают антибактериальные препараты. Используют антибиотики широкого спектра действия (оксациллин и ампициллин) в суточной дозе 2 г . Оправдано профилактическое назначение 1 раз в сутки бисептола (6 таблеток) и нистатина (2 млн. ЕД).

Необходимы тщательный уход за полостью рта (обработка растворами антисептиков), гигиена,. обработка кожи в области промежности, заднего прохода и наружных половых органов. При прогнозировании длительного течения фазы разгара болезни устанавливают постоянный внутривенный катетер. Проведение указанных мероприятий продолжают до прекращения агранулоцитоза (в течение 3-5 дней после того, как число гранулоцитов достигнет 1,0-1,5×10 9 л крови).

Возникновение инфекционных осложнений, сопровождающихся лихорадкой (38°), а также образование очагов воспаления требуют назначения максимальных терапевтических доз антибиотиков широкого спектра действия - полусинтетических пенициллинов (оксациллина, метициллина, ампициллина, карбенициллина), цефалоспоринов (цепорина, цефамизина) и аминогликозидов (гентамицина, канамицина). Начинать лечение следует с применения высоких доз (оксациллина до 8-12 г в сутки, ампициллина до 3 г в сутки). При положительном результате продолжают вводить препараты в полной дозе до восстановления числа гранулоцитов (не менее 2,0×10 9 л крови). Эффект оценивают в течение ближайших 2-3 сут. по динамике температуры тела, изменению очага воспаления и общего состояния больного. При отсутствии эффекта эти антибиотики заменяют на цепорин (3-6 г в сутки) и гентамицин (120-180 мг в сутки). Возможно добавление еще одного бактерицидного антибиотика, например карбенициллина 120 г в сутки). Антибиотики для лечения инфекционных последствий агранулоцитоза вводят с интервалами, не превышающими 6 ч . Возникновение нового очага воспаления требует смены препаратов. При возможности осуществляют регулярные бактериологические исследования и определяют чувствительность инфекционного агента к антибиотикам.

Для профилактики грибковой инфекции во время антибактериальной терапии назначают внутрь нистатин по 1 млн. ЕД 4-6 раз в сутки. При меньшей выраженности цитопении указанные дозы антибиотиков, ориентированные на лечение инфекционных осложнений при глубоком агранулоцитозе (число нейтрофилов меньше 0,1×10 9 л крови), могут быть уменьшены.

При тяжелых стафилококковых поражениях полости рта и глотки, пневмонии, септицемии наряду с антибиотиками показано применение антистафилококковой плазмы или антистафилококкового гамма-глобулина. При прогнозировании острой лучевой болезни III-IV степени назначают противовирусные препараты, например ацикловир.

Для борьбы с геморрагическим синдромом используют средства, возмещающие дефицит тромбоцитов (тромбоцитную массу), усиливающие коагулирующие свойства крови (диценон, аминокапроновую кислоту, амбен), а также препараты местного действия (гемостатическую губку, сухой тромбин, фибринную пленку и др.).

При развитии анемии показаны трансфузии препаратов одногруппной резус-совместимой крови - эритроцитной массы, эритроцитной взвеси и замороженных и отмытых эритроцитов. Для борьбы с токсемией используют внутривенное капельное введение изотонического раствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы, гемодеза, полиглюкина и других жидкостей в сочетании с диуретиками (лазиксом, маннитолом). особенно при угрозе отека головного мозга. Успешно применяют плазмаферез (см. Плазмаферез , цитаферез ). При тяжелом поражении желудочно-кишечного тракта назначают питание парентеральное с использованием белковых гидролизатов жировых эмульсий. При прогнозе необратимой депрессии кроветворения (дозы общего относительно равномерного облучения 8-12 Гр ) показана трансплантация костного мозга .

Лечение местных лучевых поражений следует начинать как можно раньше. Для ослабления патологической афферентации и уменьшения болевого синдрома проводят футлярную блокаду и назначают внутривенное капельное введение 0,25% раствора новокаина отдельно или в смеси с 5% раствором (до 0,5 л ) глюкозы и витаминов (В 1 , В 6 и С) в обычных дозах.

В течение первых 5-7 дней внутривенно вводят антипротеолитические средства: траситол или контрикал (50 000-100 000 ЕД в день). Для нормализации регионарной гемодинамики, улучшения микроциркуляции и оксигенации назначают трентал (до 10 мл 2% раствора) или венорутон (до 10 мл ) с солкосерилом (10 мл и 250 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия) внутривенно капельно.

Применяют гормональные мази и мази на основе метилурацила; при появлении гиперемии и отека рекомендуются холод, примочки (без частой смены повязки) с раствором риванола. В дальнейшем пораженные поверхности обрабатывают аэрозолями, содержащими антисептики, глюкокортикоидные гормоны, а также мазями на основе водорастворимых эмульсий и нейтральных жиров (оксациклозолем, аэрозолем оксикорта, левамизолом и др.). На раневые поверхности или под покрышки пузырей вводят 2% раствор нативной ДНК в объеме полости пузыря. Проводят мероприятия, способствующие восстановлению нормальной регуляции и стимулирующие регенерацию и заживление, например используют мази и эмульсии на основе метилурацила.

Для уменьшения возбудимости вегетативной нервной системы в сроки, предшествующие некрозу тканей, показаны ганглиоблокирующие препараты (пахикарпин и никотиновая кислота). Проводят вагосимпатические и регионарные (в вегетативные узлы и сплетения) гидрокортизон-новокаиновые блокады.

Если есть основания считать, что консервативное лечение будет неэффективным, в ранние сроки (до 2 нед.) производят некрэктомию с последующим пластическим замещением дефекта тканей на 3-8-й день. При местном облучении в дозах, превышающих 50 Гр , иногда возникает необходимость иссечения пораженного участка или ампутации сегмента конечности в пределах заведомо здоровых тканей.