Wysokie ciśnienie krwi po znieczuleniu ogólnym. Znieczulenie na nadciśnienie

24.07.2007, 11:08

Na wizytę u dentysty wykonano znieczulenie, ciśnienie gwałtownie wzrosło 180/110. Widzę kardiologa. Piję egilok, preduktal i tritace. Musisz wkrótce udać się do dentysty. Co powiedzieć lekarzowi, jaki rodzaj znieczulenia mogę zrobić? Czy mogę poddać się testowi na nietolerancję? Mój kardiolog mówi, że nie mogę brać adrenaliny.

24.07.2007, 18:44

Ciśnienie krwi podczas znieczulenia miejscowego nie zawsze wzrasta ze względu na adrenalinę zawartą w środku znieczulającym. Podekscytowanie pacjenta cierpiącego na nadciśnienie może mieć wpływ. Część pacjentów z niezrozumiałych powodów rezygnuje z przyjmowania leków hipotensyjnych przed wizytą u stomatologa, którego codziennie piją – to kolejny powód wzrostu ciśnienia krwi. A znacznie mniej powszechne jest takie powikłanie, jak wprowadzenie leku do łożyska naczyniowego - gdy lekarz przypadkowo wejdzie do naczynia czubkiem igły. Czasem – w przypadku użycia anestetyku non-carpool (gotowego) – roztwór może być niewłaściwie przygotowany, z wyższym stężeniem adrenaliny.
Środek zwężający naczynia krwionośne (adrenalina) znacznie zwiększa skuteczność znieczulenia miejscowego, znacznie wydłuża czas jego trwania. Niewystarczająca ulga w bólu częściej prowadzi do wzrostu ciśnienia krwi niż sama adrenalina.
Zdecydowana większość stosowanych w praktyce środków znieczulających ma właściwości rozszerzające naczynia krwionośne. Prowadzi to do ich szybkiego wchłonięcia do krwiobiegu i zniszczenia – a tym samym do skrócenia czasu i skuteczności znieczulenia. Mepiwakaina nie rozszerza naczyń krwionośnych. Istnieją również anestetyki carpool z niższą zawartością adrenaliny (np. ultrakaina-DS).

Przeprowadzane są testy w celu wykrycia alergii na jakąkolwiek substancję, dlatego w przypadku adrenaliny jest to bez znaczenia, a wzrost ciśnienia krwi dla adrenaliny nie jest nawet efektem ubocznym, ale bezpośrednim efektem ze względu na jej właściwości.

Okazało się, że dużo bukofów ...

25.07.2007, 10:56

Podekscytowanie pacjenta cierpiącego na nadciśnienie może mieć wpływ. Część pacjentów z niezrozumiałych powodów rezygnuje z przyjmowania leków hipotensyjnych przed wizytą u stomatologa, którego codziennie piją – to kolejny powód wzrostu ciśnienia krwi.

Dziękuję Ci.
Ekscytacji nie było, bo chodziłam do dentysty już pół roku, raz w tygodniu. jak w domu. przyszli wtedy, nakłuli się, mówią, chodźmy napić się herbaty, a ty Tanya, jeśli chcesz, poczytaj magazyn. Czytam, węchuję - jedno oko jest zabrane i nie widzi, potem mózg wydaje się być wacikiem, a potem drugie oko. a potem przypadkowo zajrzała pielęgniarka i byłam kompletnie chora. Przed przyjęciem jakichkolwiek leków nie brała ich na ciśnienie (a miesiąc wcześniej zaczęła brać Eutiroks), ponieważ wcześniej nie podejrzewała, że ma nadciśnienie. Okazuje się wtedy, że była dla mnie podniesiona. To nigdy wcześniej nie miało miejsca w przypadku znieczulenia. Endokrynolodzy mówią mi, że wzrost ciśnienia krwi nie może być związany z przyjmowaniem tyroksyny, ale jakoś wszystko zaczęło się synchronicznie z przyjmowaniem eutyroksu.
Krótko mówiąc, mam już wszystkich lekarzy tutaj .....

25.07.2007, 14:44

25.07.2007, 15:32

Wspomniałeś o oku. Dochodzę do wniosku, że byłaś leczona z powodu jednego z zębów trzonowych szczęki. Po znieczuleniu tych zębów w miejsce z gęstym splotem żylnym wstrzykuje się środek znieczulający. Ryzyko dostania się środka znieczulającego do krwiobiegu jest dość wysokie. Prawdopodobnie w tym przypadku wystąpiła reakcja naczyniowa na zwężenie naczyń.

Nie, dolna szczęka, przedostatni ząb (pod względem lokalizacji, nie ogólnie)))))

25.07.2007, 15:35

Wcześniej w to samo miejsce wstrzykiwano znieczulenie, potem oko też zdrętwiało i nie zamykało się, to znaczy generalnie było jak martwe, powieka nie słuchała... Zacisnąłem powiekę palcami tak, żeby oko nie wysycha. Jakiś horror, trwał wtedy około 6 godzin.

25.07.2007, 16:06

Hmm interesujące

25.07.2007, 21:43

26.07.2007, 09:19

Tatiana, zdarza się to czasami, gdy w obszar działania środka znieczulającego zaangażowane są nie tylko wrażliwe, ale również ruchowe gałęzie nerwów. Nieprzyjemne, ale znika wraz z działaniem znieczulenia
Dzięki znieczuleniu, które zrobiłeś, możliwe jest również wprowadzenie igły do naczynia. Na przykład tak się stało z mojego doświadczenia. Czy miałeś wrażenie, że gorąca fala przeszła przez twoją twarz?

Nie pamiętam o gorącej fali, szczerze mówiąc…
Okazuje się, że jeśli ponownie dostaną się do statku - może się zdarzyć ta sama sytuacja? Czy robią wszystkie zęby na raz w znieczuleniu ogólnym? Obudziłem się i wszystkie moje zęby zostały wyleczone))))

26.07.2007, 10:20

26.07.2007, 11:22

Tatyano powiedz mi, ile czasu zajęło Ci leczenie tego dolnego zęba, kiedy trzeba było zrobić znieczulenie?

Kiedy ciśnienie skoczyło, to ząb nawet nie zaczął się leczyć, przyszła - od razu zrobili zastrzyk.
I ten, w którym oko długo nie mogło się oddalić - około godziny, w mojej stomatologii każda wizyta trwa godzinę. Mam nadzieję, że dobrze zrozumiałem Twoje pytanie.

26.07.2007, 11:39

26.07.2007, 11:48

Tak, racja. Myślisz, że każdy ząb będzie leczony przez godzinę w znieczuleniu?

Wtedy będę musiał leżeć tam przez jeden dzień.

Według ujednoliconych kryteriów międzynarodowych (przyjętych w 1999 r.) nadciśnienie tętnicze (AH) to stan, w którym skurczowe ciśnienie krwi wynosi 140 mm Hg. Sztuka. lub wyższe i/lub rozkurczowe ciśnienie krwi - 90 mm Hg. Sztuka. lub wyższy u osób nieotrzymujących obecnie leczenia przeciwnadciśnieniowego.

W zależności od poziomu ciśnienia krwi są stopień nadciśnienia tętniczego, które są wymienione w poniższej tabeli.

Nadciśnienie tętnicze okołooperacyjne

Okres przedoperacyjny

Nadciśnienie tętnicze występuje bardzo często, zwłaszcza wśród osób starszych – ponad 40%. Nadciśnienie I lub II stopnia nieznacznie zwiększa ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych podczas znieczulenia. Większym wartościom ciśnienia towarzyszy wskazanie, że może być więcej powikłań i są one poważniejsze.

U pacjentów planowanych z nadciśnieniem 3 stopnia (ciśnienie skurczowe większe niż 180 mm Hg i/lub DBP > 110 mm Hg) należy rozważyć odroczenie interwencji w celu optymalizacji leczenia nadciśnienia tętniczego.

Leki stosowane w leczeniu nadciśnienia tętniczego i środki znieczulające podczas interakcji mogą prowadzić do rozwoju opornego niedociśnienia i innych powikłań śródoperacyjnych. Kryterium właściwie dobranej terapii hipotensyjnej do planowanej interwencji chirurgicznej jest prawidłowe wiekowe ciśnienie tętnicze u pacjenta z odchyleniem w granicach ±20%.

Ważnymi warunkami bezpiecznego przeprowadzenia znieczulenia jest również czas powrotu ciśnienia krwi do normy. Organizm pacjenta potrzebuje dużo czasu, aby przystosować się do niskiego ciśnienia krwi. Na przykład u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym III stopnia, stosując dożylne wazodylatatory, można „znormalizować” ciśnienie w ciągu kilkudziesięciu minut. A jeśli taki pacjent zacznie na przykład przechodzić znieczulenie zewnątrzoponowe, to prawdopodobieństwo wystąpienia udaru, niekontrolowanego niedociśnienia, zawału serca gwałtownie wzrośnie.

Lekarze powinni zwrócić uwagę na to, że niedopuszczalne jest przeprowadzenie przymusowej korekcji nadciśnienia tętniczego II-III stopnia przed planowaną operacją w ciągu jednego lub dwóch dni. A tym bardziej - przez 3-4 godziny. Znalezienie optymalnej terapii hipotensyjnej zajmuje co najmniej dwa do trzech tygodni. Zwracamy również uwagę, że standardy leczenia nadciśnienia tętniczego przeznaczają na te cele co najmniej miesiąc (30 dni).

Pytanie jest postawione Czy przed operacją muszę przestać brać leki hipotensyjne?? Wśród doświadczonych profesjonalistów nie ma zgody co do tego, czy przerwać leczenie w przeddzień interwencji. Na przykład niektórzy eksperci uważają, że pacjenci powinni kontynuować przyjmowanie leków hipotensyjnych jak zwykle do godziny zabiegu chirurgicznego. I w zasadzie nie ma szczególnych problemów podczas wykonywania znieczulenia w związku z taką taktyką postępowania z pacjentem.

Ale dzisiaj duża ilość eksperci zwracają uwagę na inne podejście, które ich zdaniem zapewnia najlepszą stabilność hemodynamiczną pacjenta podczas znieczulenia:

Nie należy odstawiać inhibitorów ACE lub antagonistów angiotensyny II, jeśli pacjenci otrzymują ten lek z powodu niewydolności serca lub dysfunkcji lewej komory;
Inhibitory ACE lub antagoniści angiotensyny II przepisane na nadciśnienie należy tymczasowo odstawić dokładnie na dzień przed rozpoczęciem operacji;
W dniu zabiegu nie przepisuje się leków moczopędnych. Pacjenci powinni kontynuować przyjmowanie beta-adrenolityków jak zwykle.

Okres okołooperacyjny u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym

Głównym zadaniem jest utrzymanie optymalnego poziomu ciśnienia krwi podczas operacji. Jeśli nie ma specjalnych wskazań, lekarze kierują się „roboczym” poziomem ciśnienia chorego pacjenta ± 20%. U pacjentów w wieku powyżej 80 lat SBP najlepiej nie obniżać do wartości poniżej 150 mm Hg. Sztuka.

Ciśnienie tętnicze u pacjentów z nadciśnieniem może ulegać znacznym wahaniom. Może nie tylko gwałtownie wzrosnąć, ale także gwałtownie spaść. W celu zapobiegania istnieją takie metody:

Jeżeli planowana jest wentylacja kontrolowana, to na 2-3 minuty przed intubacją zaleca się podanie zwiększonej dawki środka przeciwbólowego (dobrze działa fentanyl w dawce 3-5 mcg/kg) i wywołanie lekiem niepodnoszącym ciśnienia tętniczego (propofol, tiopental sodu, diazepam itp.). Odrębnym problemem anestezjologicznym jest wzrost ciśnienia krwi podczas intubacji.

Podczas przeprowadzania znieczulenia dożylnego jako środek znieczulający należy wybrać tiopental sodu, ponieważ są to leki, które nie zwiększają ciśnienia krwi u ludzi. Nie ma konieczności obniżania ciśnienia medycznego przed znieczuleniem zewnątrzoponowym i podpajęczynówkowym. Wystarczy zwiększyć sedację (midazolam, propofol, diazepam).

Przy blokowaniu nerwów obwodowych zaleca się dodanie do środka znieczulającego (jako adiuwant), co poprawia jakość znieczulenia i jednocześnie nieznacznie obniża ciśnienie pacjenta. Jednak w zdecydowanej większości przypadków do premedykacji wystarczy dodać atakaraktykę (dobry efekt pod tym względem dają diazepam i midazolam).

Niedociśnienie śródoperacyjne u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym

Gwałtowny spadek ciśnienia krwi u pacjenta może prowadzić do różnych powikłań związanych z niewystarczającym dopływem krwi do różnych narządów - niedokrwienia mięśnia sercowego, udaru, niewydolności nerek i tak dalej.

Lekarze powinni pamiętać, że na tle terapii hipotensyjnej tradycyjnie stosowane w korekcji niedociśnienia leki wazopresyjne – efedryna i fenylefryna – mogą nie przynosić pożądanego efektu. W takim przypadku niedociśnienie leczy się (noradrenaliną), epinefryną (adrenaliną) lub wazopresyną.

Śródoperacyjne nadciśnienie tętnicze

Powszechnie przyjmuje się, że okołooperacyjne nadciśnienie tętnicze jest stanem u osoby, gdy skurczowe ciśnienie krwi podczas operacji i na oddziale wybudzeń po znieczuleniu odpowiada jednemu z następujących stanów:

jest wyższy niż 200 mm Hg. ul.
przekracza poziom przedoperacyjny o 50 mm Hg. ul.
wymaga dożylnego podawania leków hipotensyjnych.

Najczęstszą przyczyną nadciśnienia okołooperacyjnego jest aktywacja współczulnego układu nerwowego połączona z niewystarczającą głębokością blokady stymulacji nocyceptywnej podczas znieczulenia i operacji. Dlatego tradycyjną metodą zatrzymania nadciśnienia śródoperacyjnego jest pogłębianie znieczulenia za pomocą narkotycznych środków przeciwbólowych, anestetyków wziewnych i benzodiazepin.

Zaleca się przyjmowanie do tych celów (bolus 25-50 mg do uzyskania efektu, po czym w razie potrzeby można przejść na podawanie ciągłe). Lek działa szybko, ma krótki okres półtrwania, dobrze komponuje się z prawie wszystkimi lekami stosowanymi do znieczulenia.

W wielu przypadkach siarczan magnezu można przepisać pacjentowi w dawce 2-5 g na podanie, podaje się go nie natychmiast, ale w ciągu 10-15 minut. Lek ten nie tylko delikatnie obniża ciśnienie krwi, ale znacznie zmniejsza potrzebę stosowania leków przeciwbólowych podczas zabiegu, a we wczesnym okresie pooperacyjnym poprawia jakość znieczulenia. W przypadkach opornych na tę terapię, a także w przypadku konieczności szybkiego obniżenia ciśnienia, lekarze stosują leki hipotensyjne o krótkim okresie półtrwania.

Nadciśnienie pooperacyjne

Lekarze muszą wziąć pod uwagę, że jeśli pacjent od dłuższego czasu przyjmuje beta-blokery lub agonistów receptorów alfa-adrenergicznych, np. klonidynę (klofelinę), wówczas przyjmuje te leki konieczne jest kontynuowanie po operacji, w przeciwnym razie może rozwinąć się zespół odstawienia z gwałtownym wzrostem ciśnienia krwi.

Przede wszystkim lekarze prowadzący zwracają uwagę na utrzymanie odpowiedniej analgezji. Jak najszybciej należy wznowić przyjmowanie leków przeciwnadciśnieniowych, które były skuteczne u tej osoby przed operacją. Przy wyborze leku eksperci czasami używają specjalnego stołu. Jednak lekarze nie zalecają rutynowego wyznaczania antagonistów wapnia, ponieważ wiąże się to ze zwiększonym ryzykiem pooperacyjnych powikłań naczyniowych.

Wybór terapii hipotensyjnej

W początkowej fazie leczenia należy stosować niskie dawki leków hipotensyjnych, zaczynając od minimalnej dawki leku (celem jest ograniczenie działań niepożądanych skutki uboczne). W przypadku dobrej odpowiedzi na małą dawkę tego leku, ale nadal niewystarczającą kontrolę ciśnienia tętniczego, zaleca się zwiększenie dawki tego leku, jeśli jest dobrze tolerowany.

Aby zmaksymalizować obniżenie ciśnienia tętniczego przy minimalnych skutkach ubocznych, należy stosować skuteczne skojarzenia leków przeciwnadciśnieniowych w małych dawkach. Oznacza to, że gdy jeden lek jest nieskuteczny, preferowane jest dodanie małej dawki drugiego leku, zamiast zwiększania dawki leku podstawowego.

Konieczne jest całkowite zastąpienie jednej klasy leków inną klasą leków: o niskim działaniu lub złej tolerancji, bez zwiększania dawki lub dodawania innego leku.

1. Antagoniści receptora angiotensyny II + diuretyk;

2. Antagoniści receptora angiotensyny II + antagonista wapnia;

3. Inhibitory konwertazy angiotensyny + diuretyk;

4. Inhibitory konwertazy angiotensyny + antagonista wapnia;

5. Antagonista wapnia + diuretyk.

Stany awaryjne nadciśnienia tętniczego

Wszystkie sytuacje, w których wymagany jest w takim przypadku szybki spadek ciśnienia krwi, dzielą się na 2 duże grupy:

Pierwsza to grupa chorób i stanów, które wymagają nagłego (powyżej 1-2 godzin) obniżenia ciśnienia krwi.

Ta sama grupa obejmuje skomplikowany (z uszkodzeniem narządów docelowych) kryzys nadciśnieniowy - nagły (kilkugodzinny) i znaczny wzrost ciśnienia krwi w stosunku do normalnego poziomu dla osoby. Wzrost ciśnienia krwi prowadzi do pojawienia się lub nasilenia objawów z narządów docelowych:

niestabilna dusznica bolesna;
o rozwarstwiającym się tętniaku aorty;
układ niewydolności lewej komory;
udar krwotoczny;
rzucawka;
w przypadku urazu lub uszkodzenia innej genezy ośrodkowego układu nerwowego;
obrzęk brodawki nerwu wzrokowego;
u pacjentów w trakcie operacji oraz w okresie pooperacyjnym z zagrożeniem krwawienia oraz w niektórych innych przypadkach.

Do awaryjnego obniżania ciśnienia krwi stosowane leki pozajelitowe, takie jak:

nitrogliceryna (korzystna w przypadku niedokrwienia mięśnia sercowego u pacjenta);
nitroprusyd sodu (odpowiedni w większości przypadków opornego nadciśnienia);
siarczan magnezu (preferowany w przypadku rzucawki);
(wybierany głównie w przypadku zmian w OUN);
enalapril (preferuje się go w przypadku niewydolności serca u pacjenta);
furosemid (preferowany w hiperwolemii, ostrej niewydolności LV);
fentolamina (w przypadku podejrzenia guza chromochłonnego).

Zalecenia. Aby uniknąć niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego, nerek i mięśnia sercowego, nie jest konieczne zbyt szybkie obniżanie ciśnienia krwi. Ciśnienie skurczowe powinno zostać obniżone o 25% wartości wyjściowej w ciągu pierwszych dwóch godzin i do 160/100 mm Hg. Sztuka. - w ciągu najbliższych 2-6 godzin. W ciągu pierwszych 2 godzin po rozpoczęciu leczenia hipotensyjnego ciśnienie krwi należy monitorować co 15-30 minut. Lekarze indywidualnie dobierają dawkę leku. Preferowane są leki (w każdym przypadku przy braku przeciwwskazań) o krótkim okresie półtrwania.

Druga grupa, w której eksperci obejmują wszystkie inne przypadki podwyższonego ciśnienia krwi, kiedy powinno ono zostać znormalizowane w ciągu kilku godzin.

Sam w sobie gwałtowny wzrost ciśnienia krwi, bez objawów objawów z innych narządów, wymaga obowiązkowej, ale nie tak pilnej interwencji. Można go powstrzymać przez doustne podanie leków o stosunkowo szybkim działaniu (antagoniści wapnia (nifedypina), beta-blokery, krótkodziałające inhibitory ACE, klonidyna, diuretyki pętlowe).

Należy zauważyć, że pozajelitowa droga przyjmowania leków hipotensyjnych powinna być raczej wyjątkiem niż regułą. Oznacza to, że w większości przypadków nie jest używany.

Leki doustne na nagłe obniżenie ciśnienia krwi

Przykłady cesji w takich przypadkach:

moksonidynę (Physiotens) w dawce 0,4 mg należy podawać pacjentowi doustnie. Skutecznie zwiększa ciśnienie krwi u pacjentów z dużą aktywnością współczulną;
kaptopryl 25-50 mg gab pacjentowi doustnie. Wskazania: umiarkowany wzrost ciśnienia krwi u pacjentów bez dużej aktywności współczulnej;
10-20 mg podjęzykowo (dają choremu do żucia), jeśli nie ma efektu, dawkę powtórzyć po pół godzinie. Wskazuje się na umiarkowany wzrost ciśnienia u pacjentów bez dużej aktywności współczulnej;
propranolol 40 mg jest przyjmowany podjęzykowo (lub doustnie, popijając szklanką ciepłej wody). Stosuje się go, gdy nadciśnienie tętnicze łączy się z tachykardią.

A. Bogdanov, FRCA

Nadciśnienie to bardzo powszechna choroba. Na przykład w Stanach Zjednoczonych, według niektórych szacunków, nawet 15% dorosłej populacji cierpi na nadciśnienie. To ani więcej, ani mniej niż 35 milionów ludzi! Naturalnie anestezjolog spotyka się z takimi pacjentami prawie codziennie.

Nasilenie choroby wzrasta wraz z wiekiem. Jednak ostatnie badania wykazały, że znaczna część dzieci, przynajmniej w Stanach Zjednoczonych, gdzie przeprowadzono badanie, ma tendencję do wysokiego ciśnienia krwi. Według wielu ekspertów zajmujących się nadciśnieniem, stan ten rozwija się w późniejszym życiu w chorobę nadciśnieniową, chociaż ciśnienie krwi u takich pacjentów pozostaje normalne do 30. roku życia.

Zmiany fizjologiczne u pacjentów w początkowej fazie nadciśnienia są minimalne. Czasami mają zwiększoną pojemność minutową serca, ale obwodowy opór naczyniowy pozostaje prawidłowy. Czasami dochodzi do wzrostu ciśnienia rozkurczowego do 95 - 100 mm Hg. W tej fazie choroby nie wykrywa się zaburzeń ze strony narządów wewnętrznych, których porażka objawia się w późniejszym etapie (mózg, serce, nerki). Przeciętny czas trwania tej fazy wynosi 5 – 10 lat, do momentu wystąpienia fazy stałego nadciśnienia rozkurczowego z ciśnieniem rozkurczowym stale przekraczającym 100 mm Hg. Jednocześnie wcześniej podwyższona pojemność minutowa serca zostaje zmniejszona do normy. Następuje również wzrost obwodowego oporu naczyniowego. Objawy kliniczne w tej fazie choroby są bardzo zróżnicowane i najczęściej obejmują bóle głowy, zawroty głowy i nokturię. Ta faza trwa dość długo – do 10 lat. Stosowanie terapii lekowej w tej fazie prowadzi do wyraźnego spadku śmiertelności. A to oznacza, że anestezjolog spotka się z pacjentami otrzymującymi wystarczająco silne leki hipotensyjne przy względnym braku poważnych objawów klinicznych.

Po pewnym czasie wzrost obwodowego oporu naczyniowego i zmniejszenie przepływu krwi przez narządy powodują zaburzenia w narządach wewnętrznych, objawiające się najczęściej:

Przerost lewej komory ze wzrostem jej dopływu krwi; stwarza to warunki do rozwoju choroby wieńcowej i niewydolności serca.
Niewydolność nerek z powodu postępującej miażdżycy tętnic nerkowych.
Upośledzenie funkcji mózgu w wyniku zarówno przemijających epizodów niedokrwiennych, jak i małych udarów.

W przypadku braku leczenia w tej fazie choroby przewidywana długość życia wynosi 2-5 lat. Cały opisany proces może trwać znacznie krócej – kilka lat, czasem – miesięcy, gdy choroba jest szczególnie złośliwa.

Etapy nadciśnienia podsumowano w tabeli.

Tabela 1 . Etapy nadciśnienia.

	Komentarze i objawy kliniczne	Ryzyko znieczulenia
Niestabilne nadciśnienie rozkurczowe (rozkurczowe ciśnienie krwi< 95)	Podwyższone CO, normalne PSS, Brak dysfunkcji trzewnych. Praktycznie żadnych objawów. Rozkurczowe ciśnienie krwi jest czasem podwyższone, częściej normalne.	< 110 и нет нарушений со стороны внутренних органов
Uporczywe nadciśnienie rozkurczowe	CO spada, PSS wzrasta. Początkowo nie ma objawów, ale później - zawroty głowy, bół głowy, nokturia. EKG pokazuje przerost LV	Nie więcej niż zdrowa osoba pod warunkiem, że rozkurczowe ciśnienie krwi< 110 и нет нарушений со стороны внутренних органов
Zaburzenia wewnętrzne	Serce - przerost LV, niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego. OUN - udary mózgu, udary mózgowo-naczyniowe. Nerki - niewydolność.	Wysoka, jeśli nie została dokładnie oceniona i leczona.
Niewydolność narządów	Poważna awaria powyższych narządów	Bardzo wysoki

Do niedawna nadciśnienie skurczowe z prawidłowym ciśnieniem rozkurczowym było uważane za naturalną konsekwencję starzenia. Jednak obecnie wielu autorów wyraża co do tego wątpliwości; jednak ta forma nadciśnienia jest ogólnie uważana za czynnik ryzyka.

Poszukiwanie biochemicznych przyczyn nadciśnienia nie zakończyło się jeszcze sukcesem. Nie ma dowodów na nadaktywność współczulnego układu nerwowego u tych pacjentów; co więcej, wydaje się, że jego aktywność jest stłumiona. Ponadto gromadzą się dowody, że wbrew powszechnemu przekonaniu nie ma retencji i akumulacji sodu w organizmie, z wyjątkiem pewnych stanów, którym towarzyszy aktywacja układu renina-angiotensyna. Badania kliniczne potwierdzają, że pacjenci z nadciśnieniem wydalają nadmiar sodu w taki sam sposób jak osoby zdrowe. Chociaż ograniczenie sodu w diecie może poprawić stan pacjenta, nie ma dowodów na patologiczną retencję sodu u takich pacjentów.

Rzeczywisty spadek BCC odnotowano u nieleczonych pacjentów z nadciśnieniem. Fakt ten może tłumaczyć zwiększoną wrażliwość takich pacjentów na hipotensyjne działanie anestetyków wziewnych.

Według współczesnych poglądów nadciśnienie jest raczej ilościowym niż jakościowym odchyleniem od normy. Stopień uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego zależy od stopnia wzrostu ciśnienia krwi i czasu trwania tego stanu. Dlatego z terapeutycznego punktu widzenia, polekowemu obniżeniu ciśnienia krwi towarzyszy wydłużenie oczekiwanej długości życia tych pacjentów.

Przedoperacyjna ocena stanu pacjentów z nadciśnieniem tętniczym

Z praktycznego punktu widzenia jednym z najtrudniejszych problemów anestezjologa z pacjentem z nadciśnieniem tętniczym jest diagnostyka różnicowa między nadciśnieniem pierwotnym (nadciśnieniem) a wtórnym. Jeżeli istnieją wystarczające dowody przemawiające za nadciśnieniem, to chodzi o odpowiednią ocenę stanu chorego i określenie stopnia ryzyka operacyjnego.

Układ sercowo-naczyniowy

Główną przyczyną zgonu nieleczonego pacjenta z nadciśnieniem jest niewydolność serca (patrz tabela).

Tabela 2. Przyczyny zgonów pacjentów z nadciśnieniem tętniczym (w porządku malejącym)

Nieleczone nadciśnienie

* Niewydolność serca
* Udar
* Niewydolność nerek

Leczone nadciśnienie

* Zawał mięśnia sercowego
* Niewydolność nerek
*inne powody

Uproszczony mechanizm zdarzeń w tym przypadku jest w przybliżeniu następujący: wzrost obwodowego oporu naczyniowego prowadzi do przerostu lewej komory i wzrostu jej masy. Takiemu przerostowi nie towarzyszy odpowiedni wzrost przepływu krwi wieńcowej, co prowadzi do rozwoju względnego niedokrwienia mięśnia sercowego. Niedokrwienie w połączeniu ze zwiększonym obwodowym oporem naczyniowym stwarza warunki do rozwoju niewydolności lewej komory. Rozpoznanie niewydolności lewej komory można postawić na podstawie takich objawów, jak obecność wilgotnych rzęsek w podstawnych obszarach płuc, przerost lewej komory i ciemnienie w płucach na zdjęciu rentgenowskim, objawy przerostu lewej komory i niedokrwienie na EKG. Należy jednak zauważyć, że u takich pacjentów przerost lewej komory diagnozuje się za pomocą echokardiografii; EKG i RTG Klatka piersiowa często się nie zmieniają. W takich przypadkach pacjent powinien być dokładnie przesłuchany pod kątem choroby wieńcowej. Jeśli ma zostać podjęta poważna operacja, jest całkiem możliwe, że konieczna jest bardziej szczegółowa ocena układu krążenia wieńcowego. Oczywiście obecność nawet niewielkiego stopnia niewydolności lewej komory poważnie zwiększa stopień ryzyka operacyjnego; należy go poprawić przed operacją.

Skargi pacjenta dostarczają dodatkowych informacji. Zmniejszona tolerancja wysiłku jest użytecznym wskaźnikiem reakcji pacjenta na nadchodzący stres chirurgiczny. Epizody duszności w nocy i nykturii w historii powinny skłonić anestezjologa do zastanowienia się nad stanem rezerw układu sercowo-naczyniowego i moczowego pacjenta.

Ocena stopnia zmiany dna oka stanowi doskonałą okazję do ustalenia ciężkości i czasu trwania nadciśnienia. Jest to szczególnie ważne u pacjentów z nierozpoznanym wcześniej nadciśnieniem tętniczym. Najczęściej stosowaną klasyfikacją jest Keith-Wagner, która obejmuje 4 grupy:

Chociaż miażdżyca i nadciśnienie tętnicze są różnymi chorobami, nie ma wątpliwości, że zmiany miażdżycowe rozwijają się szybciej u pacjentów z nadciśnieniem. Wpływa to na naczynia wieńcowe, nerkowe, mózgowe, zmniejszając perfuzję odpowiednich narządów.

układ moczowy

Charakterystycznym objawem nadciśnienia tętniczego jest stwardnienie tętnic nerkowych; prowadzi to do zmniejszenia perfuzji nerek i początkowo do zmniejszenia szybkości filtracji kłębuszkowej. Wraz z postępem choroby i dalszym pogorszeniem czynności nerek zmniejsza się klirens kreatyniny. Dlatego definicja tego wskaźnika jest ważnym markerem upośledzenia czynności nerek w nadciśnieniu. Białkomocz rozwijający się dodatkowo jest diagnozowany podczas ogólnej analizy moczu. Nieleczone nadciśnienie prowadzi do niewydolności nerek z azotemią i hiperkaliemią. Należy również pamiętać, że przy długotrwałym stosowaniu leków moczopędnych w leczeniu nadciśnienia tętniczego u takich pacjentów (zwłaszcza w podeszłym wieku) rozwija się hipokaliemia. Dlatego oznaczanie stężenia potasu w osoczu powinno być włączone do rutynowego badania przedoperacyjnego pacjentów z nadciśnieniem.

Późne stadia niewydolności nerek prowadzą do zatrzymania płynów w wyniku kombinacji zwiększone wydzielanie renina i niewydolność serca.

Ośrodkowy układ nerwowy

Drugą najczęstszą przyczyną zgonu pacjentów z nieleczonym nadciśnieniem tętniczym jest udar. W późniejszych stadiach choroby w naczyniach mózgu rozwija się zapalenie tętnic i mikroangiopatia. Powstałe małe tętniaki na poziomie tętniczek są podatne na pękanie wraz ze wzrostem ciśnienia rozkurczowego, powodując udar krwotoczny. Ponadto wysokie ciśnienie skurczowe prowadzi do wzrostu oporu naczyniowego mózgu, co może być przyczyną udaru niedokrwiennego. W ciężkich przypadkach ostre nadciśnienie prowadzi do rozwoju encefalopatii nadciśnieniowej, która wymaga nagłego obniżenia ciśnienia krwi.

Farmakoterapia na nadciśnienie

Oprócz znajomości patofizjologii nadciśnienia tętniczego i jasnego zrozumienia stanu fizjologicznego pacjenta, anestezjolog potrzebuje wiedzy z zakresu farmakologii leków hipotensyjnych, w szczególności ich możliwych interakcji z lekami stosowanymi podczas znieczulenia. Leki te z reguły mają dość długotrwały efekt, to znaczy nadal wywierają wpływ podczas znieczulenia, a często po jego zakończeniu. Wiele leków przeciwnadciśnieniowych wpływa na współczulny układ nerwowy, dlatego warto pokrótce omówić farmakologię i fizjologię autonomicznego układu nerwowego.

Współczulny układ nerwowy jest pierwszym z dwóch składników autonomicznego układu nerwowego. Drugą część reprezentuje przywspółczulny układ nerwowy. Włókna postganglionowe współczulnego układu nerwowego nazywane są adrenergicznymi i pełnią szereg funkcji. Neuroprzekaźnikiem w tych włóknach jest norepinefryna, która jest magazynowana w pęcherzykach zlokalizowanych wzdłuż całej podłogi nerwu adrenergicznego. Włókna nerwu współczulnego nie mają struktur podobnych do synapsy nerwowo-mięśniowej; zakończenia nerwowe tworzą coś w rodzaju sieci, która otacza unerwioną strukturę. Po stymulacji zakończenia nerwowego pęcherzyki zawierające noradrenalinę są wyrzucane z włókna nerwowego do płynu śródmiąższowego w wyniku odwróconej pinocytozy. Receptory znajdujące się wystarczająco blisko miejsca uwalniania noradrenaliny są pod jego wpływem stymulowane i wywołują odpowiednią odpowiedź ze strony komórek efektorowych.

Receptory adrenergiczne dzielą się na receptory α1 α2, α3, β1 i β2.

Receptory 1- to klasyczne receptory postsynaptyczne, będące kanałem wapniowym aktywowanym przez receptor, którego aktywacji towarzyszy wzrost wewnątrzkomórkowej syntezy fosfoinozytolu. To z kolei prowadzi do uwolnienia wapnia z retikulum sarkoplazmatycznego wraz z rozwojem odpowiedzi komórkowej. Receptory α1 powodują głównie skurcz naczyń. Norepinefryna i epinefryna są nieselektywnymi agonistami receptora β, to znaczy stymulują zarówno ?1 jak i? 2 podgrupy. Prazosin, który jest stosowany jako doustny lek przeciwnadciśnieniowy, należy do antagonistów receptora a1. Fentolamina również powoduje najczęściej? I-blokada, choć w mniejszym stopniu blokuje i? 2-receptory.

Receptory a2 to receptory presynaptyczne, których pobudzenie zmniejsza szybkość aktywacji cyklazy adenylanowej. Pod wpływem receptorów a2 następuje zahamowanie dalszego uwalniania norepinefryny z zakończeń nerwów adrenergicznych na zasadzie ujemnego sprzężenia zwrotnego.

Klonidyna odnosi się do nieselektywnych agonistów receptora a (stosunek efekt a2: efekt a1 = 200:1); do tej grupy należy również deksmedotymidyna, która ma znacznie większą selektywność.

Receptory 1 są ogólnie definiowane jako receptory sercowe. Choć ich pobudzenie następuje pod wpływem adrenaliny i noradrenaliny, izoproterenol uważany jest za klasycznego agonistę tych receptorów, a metoprolol za klasycznego antagonistę. Receptor α3I to enzym adenylocyklaza. Po stymulacji receptora następuje wzrost wewnątrzkomórkowego stężenia cyklicznego AMP, który z kolei aktywuje komórkę.

Uważa się, że receptory 3 i 2 są głównie obwodowe, chociaż ostatnio stwierdzono ich obecność w mięśniu sercowym. Większość z nich występuje w oskrzelach i mięśniach gładkich naczyń obwodowych. Klasycznym agonistą tych receptorów jest terbutalina, antagonistą jest atenolol.

Preparaty do leczenia nadciśnienia tętniczego

1-agoniści: prazosin jest jedynym przedstawicielem tej grupy stosowanym w długotrwałym leczeniu nadciśnienia. Lek ten zmniejsza obwodowy opór naczyniowy bez znaczącego wpływu na pojemność minutową serca. Jego zaletą jest brak poważnych skutków ubocznych ze strony ośrodkowego układu nerwowego. Całkowita liczba skutków ubocznych jest niewielka i nie opisano interakcji z lekami stosowanymi podczas znieczulenia.

Fenoksybenzamina i fentolamina (Regitin) są a1-blokerami najczęściej stosowanymi do korygowania nadciśnienia tętniczego w guzie chromochłonnym. Są rzadko stosowane w rutynowym leczeniu nadciśnienia tętniczego. Jednak fentolamina może być stosowana do nagłej korekty ciśnienia krwi w przełomie nadciśnieniowym.

A2-agoniści: kilka lat temu przedstawiciel tej grupy leków, konnidyna, była szeroko stosowana w leczeniu nadciśnienia tętniczego, ale jej popularność wyraźnie spadła ze względu na poważne skutki uboczne. Klonidyna stymuluje receptory a2 w ośrodkowym układzie nerwowym, co ostatecznie zmniejsza aktywność współczulnego układu nerwowego. Dobrze znanym problemem związanym z klonidyną jest zespół odstawienia, który klinicznie objawia się rozwojem ciężkiego nadciśnienia 16 do 24 godzin po odstawieniu leku. Dość poważnym problemem dla anestezjologa w związku z zespołem odstawienia jest terapia klonidyną. Jeśli pacjent ma mieć stosunkowo niewielką operację, zwykłą dawkę klonidyny przyjmuje się na kilka godzin przed indukcją znieczulenia. Po wybudzeniu ze znieczulenia zaleca się jak najszybsze rozpoczęcie doustnego podawania leku w zwykłych dawkach. Jeśli jednak pacjent ma zostać poddany operacji, która uniemożliwi mu przyjmowanie leków doustnych przez dość długi czas, zaleca się przestawienie pacjenta na inny lek hipotensyjny przed planowym zabiegiem chirurgicznym, który można wykonać stopniowo w ciągu tygodnia za pomocą leków doustnych lub nieco szybciej z nimi podawanie pozajelitowe. W przypadku pilnej operacji, gdy nie ma czasu na takie manipulacje, w okresie pooperacyjnym konieczne jest monitorowanie takich pacjentów na oddziale intensywnej terapii z uważnym monitorowaniem ciśnienia krwi.

β-blokery: poniższa tabela przedstawia leki z tej grupy, najczęściej stosowane w leczeniu nadciśnienia tętniczego.

Receptor b1 leku		główna ścieżka
selektywność	okres półtrwania (godzina)	hodowla
propranolol
metoprolol

Atenolol

Propranolol: pierwszy β-bloker stosowany w klinice. Jest to mieszanina racemiczna, podczas gdy forma L ma większą aktywność blokującą receptory β, a forma D ma działanie stabilizujące błony. Znaczna ilość propranololu po podaniu doustnym jest natychmiast eliminowana przez wątrobę. Głównym metabolitem jest 4-hydroksypropranolol, aktywny β-bloker. Okres półtrwania leku jest stosunkowo krótki - 4-6 godzin, ale czas trwania blokady receptorów jest dłuższy. Czas działania propranololu nie zmienia się wraz z zaburzeniami czynności nerek, ale może ulec skróceniu pod wpływem induktorów enzymatycznych (fenobarbital). Spektrum przeciwnadciśnieniowego działania propranololu jest charakterystyczne dla wszystkich β-blokerów. Obejmuje zmniejszenie pojemności minutowej serca, wydzielanie reniny, współczulny wpływ ośrodkowego układu nerwowego, a także blokadę odruchowej stymulacji serca. Skutki uboczne propranololu są dość liczne. Jego negatywne działanie inotropowe można wzmocnić podobnym działaniem anestetyków lotnych. Jego stosowanie (podobnie jak większość innych β-blokerów) jest przeciwwskazane w astmie oskrzelowej i przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc, ponieważ pod wpływem β-blokady wzrasta opór dróg oddechowych. Należy również pamiętać, że propranolol nasila hipoglikemiczne działanie insuliny u diabetyków. Podobny efekt jest nieodłączny dla wszystkich β-blokerów, ale jest najbardziej wyraźny w propranololu.

Nadolol (korgard), podobnie jak propranolol, jest nieselektywnym blokerem receptorów β1 i β2. Do jego zalet należy znacznie dłuższy okres półtrwania, co pozwala na przyjmowanie leku raz dziennie. Nadolol nie działa podobnie do chinidyny, dlatego jego negatywne działanie inotropowe jest mniej wyraźne. Pod względem choroby płuc nadolol jest podobny do propranololu.

Metoprolol (lopresor) blokuje głównie receptory β1 i dlatego jest lekiem z wyboru w chorobach płuc. Odnotowano klinicznie, że jego wpływ na opór dróg oddechowych jest minimalny w porównaniu z propranololem. Okres półtrwania metoprololu jest stosunkowo krótki. Istnieją pojedyncze doniesienia o wyraźnym synergizmie negatywnego działania inotropowego metoprololu i anestetyków wziewnych. Chociaż przypadki te traktowane są bardziej jako kazuistyka niż wzorzec, należy podchodzić do znieczulenia pacjentów stosujących ten lek ze szczególną ostrożnością.

Labetalol jest stosunkowo nowym lekiem o działaniu blokującym AI, βI, β2. Jest często stosowany w anestezjologii nie tylko w przypadku kryzysów nadciśnieniowych, ale także w celu wytworzenia kontrolowanego niedociśnienia. Okres półtrwania labetalolu wynosi około 5 godzin, jest aktywnie metabolizowany przez wątrobę. Stosunek aktywności blokującej β u α wynosi około 60:40. Takie połączenie pozwala obniżyć ciśnienie krwi bez występowania odruchowego tachykardii.

Tymolol (blokadren) jest nieselektywnym beta-adrenolitykiem o okresie półtrwania w fazie eliminacji wynoszącym 4 do 5 godzin. Jego aktywność jest około 5 do 10 razy większa niż propranololu. Lek stosowany jest głównie miejscowo w leczeniu jaskry, jednak ze względu na wyraźny efekt często dochodzi do ogólnoustrojowej β-blokady, o czym należy pamiętać przy znieczulaniu pacjentów z jaskrą.

W leczeniu nadciśnienia stosuje się również leki z innych grup. Prawdopodobnie jednym z najdłużej stosowanych leków jest Aldomet (a-metylodopa), którego czas działania jest stosowany w klinice od ponad 20 lat. Przyjęto, że lek ten realizuje swoje działanie jako fałszywy neuroprzekaźnik. Nowsze badania wykazały, że metylodopa jest przekształcana w organizmie w a-metylonorepinefrynę, która jest silnym agonistą receptora a2. Tym samym pod względem mechanizmu działania przypomina klonidynę. Pod wpływem leku obserwuje się spadek obwodowego oporu naczyniowego bez zauważalnej zmiany rzutu serca, częstości akcji serca lub przepływu krwi przez nerki. Jednak Aldomet ma szereg skutków ubocznych, które są ważne dla anestezjologa. Przede wszystkim następuje nasilenie działania anestetyków lotnych wraz ze spadkiem ich MAC. Jest to zrozumiałe, biorąc pod uwagę podobieństwo działania klonidyny i aldometu. Kolejnym problemem jest fakt, że długotrwała terapia aldometem u 10-20% pacjentów powoduje pojawienie się dodatniego testu Coombsa. W rzadkich przypadkach opisano hemolizę. Odnotowano trudności z określeniem zgodności podczas transfuzji krwi. U 4-5% pacjentów pod wpływem aldometu obserwuje się nieprawidłowy wzrost enzymów wątrobowych, co należy wziąć pod uwagę przy stosowaniu anestetyków lotnych zawierających halogen (hepatotoksyczność). Należy podkreślić, że nie stwierdzono związku między hepatotoksycznością anestetyków lotnych a aldometem. W tym przypadku mówimy więcej o zagadnieniach diagnostyki różnicowej.

Diuretyki: diuretyki tiazydowe są najczęściej stosowanymi z tej grupy leków. Ich skutki uboczne są dobrze znane i anestezjolog powinien je wziąć pod uwagę. Głównym problemem w tym przypadku jest hipokaliemia. Chociaż hipokaliemia sama w sobie może powodować arytmie komorowe, aż do migotania komór włącznie, obecnie uważa się, że przewlekła hipokaliemia wynikająca z długotrwałego stosowania leków moczopędnych nie jest tak niebezpieczna, jak wcześniej sądzono.

Opisano również spadek objętości krwi krążącej pod wpływem leków moczopędnych, zwłaszcza we wczesnych etapach terapii. Stosowaniu w tej sytuacji różnych środków znieczulających może towarzyszyć rozwój dość ciężkiego niedociśnienia.

Inhibitory konwertazy angiotensyny: Należą do nich kaptopryl, lizynopryl, enalapryl. Leki te blokują konwersję nieaktywnej angiotensyny 1 do aktywnej angiotensyny 11. Dlatego leki te są najskuteczniejsze w nadciśnieniu nerkowym i złośliwym. Spośród skutków ubocznych należy mieć na uwadze niewielki wzrost poziomu potasu. Nie opisano poważnych interakcji między kaptoprylem a lekami znieczulającymi. Jednak niektóre ośrodki kardiologiczne unikają przedoperacyjnego stosowania tych leków, ponieważ opisano ciężkie i trudne do skorygowania niedociśnienie. Należy również wziąć pod uwagę, że leki z tej grupy mogą powodować masowe uwalnianie katecholamin w guzie chromochłonnym.

Blokery kanału wapniowego: Najpopularniejszym przedstawicielem tej grupy jest nifedypina, która nie tylko powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych, ale także blokuje wydzielanie reniny. Czasami ten lek może powodować dość znaczny tachykardię. Teoretycznie leki z tej grupy mogą wchodzić w interakcje z lotnymi anestetykami, powodując niedociśnienie; jednak koncepcja ta nie została klinicznie potwierdzona. Jednak w kontekście stosowania anestetyków wziewnych należy pamiętać o połączeniu blokerów kanału wapniowego i beta-blokerów. Ta kombinacja może poważnie zmniejszyć kurczliwość mięśnia sercowego.

Anestezjologiczne podejście do pacjenta z nadciśnieniem tętniczym

Czasy się zmieniają. Dwadzieścia lat temu ogólną zasadą było odstawienie wszystkich leków hipotensyjnych co najmniej 2 tygodnie przed planowaną operacją. Teraz jest na odwrót. Jest oczywiste, że pacjent z nadciśnieniem jest maksymalnie przygotowany do operacji, której ciśnienie tętnicze jest kontrolowane za pomocą terapii lekowej aż do momentu operacji. Co więcej, istnieją dowody na to, że ryzyko operacyjne jest zwiększone u nieleczonych pacjentów z nadciśnieniem.

Szereg dużych badań epidemiologicznych wykazało, że przy poziomie ciśnienia rozkurczowego poniżej 110 mm Hg. a przy braku poważnych subiektywnych dolegliwości, planowana operacja nie stanowi zwiększonego ryzyka dla takich pacjentów. Oczywiście nie dotyczy to przypadków, w których w wyniku nadciśnienia dochodzi do zaburzeń narządowych. Z praktycznego punktu widzenia oznacza to bezobjawowego pacjenta z nadciśnieniem chwiejnym lub ze stale podwyższonym ciśnieniem krwi, ale z ciśnieniem rozkurczowym poniżej 110 mm Hg. w przypadku planowanej operacji nie ma większego ryzyka operacyjnego niż pacjent z prawidłowym ciśnieniem krwi. Anestezjolog powinien jednak pamiętać, że tacy pacjenci mają bardzo niestabilne ciśnienie krwi. Podczas operacji często rozwija się u nich niedociśnienie, a w okresie pooperacyjnym nadciśnienie w odpowiedzi na uwolnienie katecholamin. Oczywiście pożądane jest unikanie obu skrajności.

Obecnie nadciśnienie nie jest przeciwwskazaniem do jakiegokolwiek znieczulenia (z wyjątkiem stosowania ketaminy). Należy zauważyć, że przed stymulacją wywołującą aktywację współczulnego układu nerwowego, taką jak intubacja tchawicy, konieczne jest uzyskanie odpowiednio głębokiego poziomu znieczulenia. Według niektórych autorów stosowanie opiatów, środków miejscowo znieczulających do irygacji tchawicy, może również zmniejszyć stymulację współczulną.

Jaki poziom ciśnienia krwi jest optymalny podczas operacji u pacjenta z nadciśnieniem? Ostateczna odpowiedź na to pytanie jest trudna, jeśli nie niemożliwa. Oczywiście, jeśli pacjent ma umiarkowanie podwyższone ciśnienie rozkurczowe, to pewne jego obniżenie prawdopodobnie poprawi utlenowanie mięśnia sercowego. Zmniejszenie zwiększonego napięcia naczyń obwodowych (obciążenie następcze) ostatecznie prowadzi do tego samego rezultatu. Dlatego umiarkowany spadek ciśnienia krwi, zwłaszcza jeśli jest początkowo podwyższony, jest całkiem rozsądny. Wahania ciśnienia krwi najbardziej dramatycznie wpływają na zmiany przepływu krwi przez nerki. Oczywiście ocena filtracji kłębuszkowej podczas zabiegu jest dość trudna. Najlepszym praktycznym monitorem w tym przypadku jest ocena diurezy godzinowej.

Wiadomo, że autoregulacja mózgowego przepływu krwi nie zanika w chorobie nadciśnieniowej, ale krzywa autoregulacji przesuwa się w prawo w kierunku wyższych wartości. Większość pacjentów z nadciśnieniem toleruje spadek ciśnienia krwi o 20-25% wartości wyjściowej bez jakichkolwiek zaburzeń mózgowego przepływu krwi. W takich sytuacjach anestezjolog staje przed dylematem: obniżenie ciśnienia z jednej strony zmniejsza śmiertelność z powodu niewydolności serca, a z drugiej zwiększa liczbę problemów związanych ze spadkiem perfuzji mózgu. Tak czy inaczej, umiarkowany spadek ciśnienia krwi jest lepszy z fizjologicznego punktu widzenia niż jego wzrost. Anestezjolog powinien pamiętać, że stosowanie β-adrenolityków u pacjentów z nadciśnieniem podczas znieczulenia nasila ujemne działanie inotropowe anestetyków wziewnych, dlatego należy je stosować z dużą ostrożnością. Bradykardię z zastosowaniem blokerów receptorów j3 koryguje się dożylnie atropiną lub glikopirolatem. Jeśli to nie wystarczy, można zastosować dożylnie chlorek wapnia: adrenomimetyki są Ostatni wiersz obrona.

Jak wspomniano powyżej, przerwanie leczenia hipotensyjnego przed zabiegiem chirurgicznym jest rzadkością we współczesnej praktyce. Zostało to przekonująco udowodnione. że dalsze stosowanie prawie wszystkich leków hipotensyjnych nie tylko zmniejsza nadciśnieniową odpowiedź na intubację tchawicy, ale także zwiększa stabilność ciśnienia tętniczego w okresie pooperacyjnym.

Pacjenci z ciężkim nadciśnieniem tętniczym, które definiuje się jako rozkurczowe ciśnienie krwi powyżej 110 mm Hg. i/lub oznaki niewydolności wielonarządowej są nieco bardziej złożonym problemem. Jeśli nadciśnienie zostanie zdiagnozowane u takich pacjentów po raz pierwszy i nie otrzymali oni żadnego leczenia, należy odroczyć planowy zabieg chirurgiczny i przepisać (lub ponownie rozważyć) leczenie do czasu, gdy ciśnienie krwi spadnie do akceptowalnego poziomu. U pacjentów chirurgicznych ciężkiemu nadciśnieniu towarzyszy zwiększona śmiertelność operacyjna. Z tego punktu widzenia względnymi przeciwwskazaniami do planowanej operacji są:

Ciśnienie rozkurczowe powyżej 110 mm Hg.
Ciężka retinopatia z wysiękiem, krwotokiem i obrzękiem tarczy nerwu wzrokowego.
Zaburzenia czynności nerek (białkomocz, zmniejszony klirens kreatyniny).

Okres pooperacyjny

Na sali operacyjnej anestezjolog jest w idealnej pozycji, gdy stały monitoring pozwala szybko zdiagnozować określone zaburzenia i podjąć działania w celu ich skorygowania. Oczywiście impulsy bólowe, które powodują stymulację współczulną, są znacznie łatwiejsze do stłumienia na sali operacyjnej niż gdziekolwiek indziej. Po ustaniu znieczulenia impulsy bólowe i wszelkie inne bodźce mogą spowodować znaczny wzrost ciśnienia krwi. Dlatego ważne jest monitorowanie ciśnienia tętniczego w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Pacjenci z bardzo niestabilnym ciśnieniem krwi mogą wymagać monitorowania inwazyjnego.

Jedną z zalet sali pooperacyjnej jest to, że pacjent jest już bez znieczulenia i można się z nim skontaktować. Sam fakt nawiązania kontaktu służy jako technika diagnostyczna, wskazująca na adekwatność perfuzji mózgu. W takim przypadku ciśnienie krwi można obniżyć do wymaganego poziomu i jednocześnie móc ocenić adekwatność mózgowego przepływu krwi.

Należy również zauważyć, że według wielu autorów obniżanie ciśnienia tętniczego u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym jest przeciwwskazane w przypadku udaru mózgu lub udaru mózgu w wywiadzie. W tym przypadku zanika autoregulacja mózgowego przepływu krwi, a obniżenie ciśnienia krwi staje się ryzykowne. Kwestia ta jest nadal przedmiotem dyskusji i nie ma w tej kwestii konsensusu.

Nadal ważne jest monitorowanie odcinka ST i czynności nerek (diureza).

Należy również pamiętać, że oprócz nadciśnienia istnieje szereg innych przyczyn wysokiego ciśnienia krwi. Na przykład hiperkapnia i przepełniony pęcherz to tylko dwa czynniki, które mogą prowadzić do ciężkiego nadciśnienia. Nie zaleca się stosowania terapii hipotensyjnej bez uprzedniego wyeliminowania przyczyny nadciśnienia.

Literatura

B. R. Brown „Znieczulenie dla pacjenta z nadciśnieniem pierwotnym” Seminaria w Anestezji, tom 6, nr 2, czerwiec 1987, s. 79-92

E.D. Miller Jr "Anestezja i nadciśnienie" Seminaria w Anestezji, tom 9, nr 4, grudzień 1990, s. 253 - 257

Tokarcik-I; Tokarcikova-A Vnitr-Lek. luty 1990; 36(2): 186-93

Howell SJ; Hemminga-AE; Allman KG; Rękawiczka L; Sear-JW; Foex-P „Predyktory pooperacyjnego niedokrwienia mięśnia sercowego. Rola współistniejącego nadciśnienia tętniczego i innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego”. Znieczulenie. luty 1997; 52(2): 107-11

Howell SJ; Morze-YM; Yeates-D; Goldacre M; Sear-JW; Foex-P „Nadciśnienie tętnicze, ciśnienie krwi przy przyjęciu i okołooperacyjne ryzyko sercowo-naczyniowe”. Znieczulenie. listopad 1996; 51(11): 1000-4

Larsen-JK; Nielsen-MB; Jespersen-TW Ugeskr-Laeger. 1996 21 października; 158(43): 6081-4

Włącz JavaScript, aby wyświetlić

U zdrowej osoby po znieczuleniu dochodzi do obniżenia ciśnienia krwi i krótkotrwałej bradykardii. Wynika to ze specyfiki działania leków do znieczulenia na organizm. Podwyższone ciśnienie krwi po znieczuleniu można zaobserwować u pacjentów z nadciśnieniem z powodu zmniejszenia elastyczności naczyń. W większości przypadków jest to zjawisko krótkotrwałe, ale przy znacznym wzroście ciśnienia krwi należy podjąć odpowiednie środki.

Zwykle ciśnienie krwi po znieczuleniu ogólnym jest zawsze niskie. Wynika to z zasady działania leków stosowanych w uśmierzaniu bólu. Hamują aktywność układu nerwowego, w wyniku czego wszystkie procesy zachodzące w organizmie ulegają spowolnieniu. Ponieważ układ nerwowy potrzebuje czasu na powrót do zdrowia, w pierwszym dniu po znieczuleniu ogólnym możliwe jest załamanie i zawroty głowy z powodu spadku ciśnienia o 15-20 mm Hg. w porównaniu z normalnymi poziomami u ludzi.

Wysokie ciśnienie krwi po znieczuleniu jest problemem dla pacjentów z nadciśnieniem. Wynika to z następujących mechanizmów zachodzących w organizmie.

Przedłużony przebieg nadciśnienia prowadzi do naruszenia elastyczności naczyń krwionośnych. Tracą elastyczność i nie mogą już szybko reagować na zmieniające się warunki wewnętrzne i zewnętrzne. Z powodu utraty elastyczności zmiana napięcia naczyniowego zachodzi powoli i zwykle jest zawsze zwiększona, co tłumaczy się specyfiką układu sercowo-naczyniowego.

U pacjentów z nadciśnieniem elastyczność naczyń jest niewystarczająca do uzyskania odpowiedniej odpowiedzi

W momencie wprowadzenia znieczulenia wszystkie procesy w organizmie ulegają spowolnieniu. Brak zespołu bólowego tłumaczy się wpływem na układ nerwowy, który hamuje pracę niektórych receptorów. W tej chwili u każdej osoby, w tym pacjentów z nadciśnieniem, wszystkie procesy w ciele ulegają spowolnieniu, w tym ciśnienie, bicie serca i oddychanie.

Po zaprzestaniu działania znieczulenia napięcie naczyniowe gwałtownie wzrasta, to znaczy powraca do normalnego stanu charakterystycznego dla nadciśnienia. Ze względu na przedłużający się spadek napięcia naczyniowego w czasie znieczulenia, zbyt sztywne ściany doświadczają jeszcze większego obciążenia, więc ciśnienie wzrasta. Na przykład, jeśli przed operacją pacjent z nadciśnieniem zawsze miał ciśnienie 150 mm Hg, po ustaniu znieczulenia może skoczyć do 170. Ten stan utrzymuje się przez pewien czas, a następnie ciśnienie wraca do normy.

Jakie jest niebezpieczeństwo wzrostu ciśnienia krwi podczas operacji?

W rzadkich przypadkach, przy nadciśnieniu, ciśnienie pozostaje wysokie nawet pomimo efektu znieczulenia. Zjawisko to jest niebezpieczne i wymaga monitorowania stanu pacjenta podczas operacji.

Zwiększone ciśnienie podczas działania znieczulenia miejscowego lub znieczulenia ogólnego może powodować dużą utratę krwi, z powodu wysokiego napięcia naczyniowego.

Istnieje wiele zagrożeń związanych z podawaniem silnego znieczulenia pacjentom z nadciśnieniem. Obejmują one:

krwotoki w mózgu podczas operacji;
arytmia serca w odpowiedzi na znieczulenie;
niewydolność serca;
kryzys nadciśnieniowy po zaprzestaniu znieczulenia.

Odpowiednia terapia nadciśnienia przed operacją pomaga zapobiegać groźnym powikłaniom. Zazwyczaj lekarz operujący, wiedząc o wysokim ciśnieniu krwi pacjenta, na jakiś czas przed operacją wydaje szereg zaleceń. Minimalizuje to negatywne skutki znieczulenia.

Wysokie ciśnienie krwi podczas operacji może powodować krwawienie

Niedociśnienie i znieczulenie

Jeśli w nadciśnieniu niebezpieczeństwo tkwi w tym, że ciśnienie pozostaje wysokie zarówno podczas działania znieczulenia, jak i po operacji, to w przypadku niedociśnienia ryzyko wynika z nagłego spadku ciśnienia krwi.

Po znieczuleniu niskie ciśnienie spada jeszcze bardziej, zwłaszcza przy znieczuleniu ogólnym. Podczas operacji parametry życiowe pacjentów są dokładnie monitorowane, ponieważ istnieje ryzyko spadku ciśnienia do wartości krytycznych.

Podczas operacji mogą wystąpić negatywne reakcje organizmu na działanie znieczulenia. W przypadku pacjentów z niedociśnieniem jest to niebezpieczne w przypadku ostrego niedotlenienia mózgu i nagłego zatrzymania akcji serca.

Pomoc dla pacjentów z nadciśnieniem po znieczuleniu

Zorientowawszy się, że ciśnienie może naprawdę wzrosnąć po znieczuleniu, należy najpierw skonsultować się z anestezjologiem i lekarzem operującym na temat metod obniżania ciśnienia po ustaniu znieczulenia.

Zwykle pacjenci z nadciśnieniem otrzymują zastrzyk magnezji w celu zmniejszenia dawki w szpitalu. Personel kliniki dokładnie monitoruje wahania ciśnienia krwi pacjenta zarówno w czasie operacji, jak i po ustaniu znieczulenia.

Jeśli magnezja jest nieskuteczna, można zastosować silniejsze leki. Oprócz leków pacjentowi podatnemu na nadciśnienie pokazano leżenie w łóżku, niezależnie od rodzaju operacji, i odpoczynek. Aby przyspieszyć powrót do zdrowia po znieczuleniu, konieczna jest zbilansowana dieta.

Przed operacją pacjent z nadciśnieniem musi poinformować lekarza o wszystkich reakcjach alergicznych na leki. Konieczne jest poinformowanie lekarza o lekach przeciwnadciśnieniowych, które pacjent stale przyjmuje.

Pomimo dyskomfortu podczas skoku ciśnienia pacjent nie ma się czym martwić, ponieważ normalizację ciśnienia krwi po operacji przeprowadzają wykwalifikowani specjaliści.

Nadciśnienie tętnicze jest jedną z najczęstszych chorób współistniejących u osób wymagających leczenia chirurgicznego. Pomijając patogenezę tego schorzenia, pokrótce omówimy niebezpieczne konsekwencje, do jakich może prowadzić nadciśnienie podczas znieczulenia i operacji. Jest ich kilka: 1) zwiększone krwawienie, które zwiększa chirurgiczną utratę krwi, 2) wysoka wrażliwość układu sercowo-naczyniowego na różne wpływy, w tym farmakologiczne, 3) możliwość wystąpienia krwotoku mózgowego przed, w trakcie i po zabiegu, 4) a skłonność do ostrego lub postępującego osłabienia serca, zwłaszcza jeśli nadciśnieniu towarzyszy niewydolność wieńcowa.

Nadciśnienie stawia przed anestezjologiem dwa wymagania: a) nie stosować substancji i efektów zwiększających nadciśnienie; b) chronić układ sercowo-naczyniowy przed odruchowymi wpływami podwyższającymi ciśnienie krwi. To właśnie wysoka aktywność odruchów naczyniowych wyjaśnia łatwość, z jaką występują ciężkie kryzysy nadciśnieniowe. Ostry wzrost ciśnienia, który rozpoczął się podczas znieczulenia i operacji, może spowodować udar, ostre osłabienie serca. Szczególnie narażeni na udary są pacjenci z tak zwaną encefalopatią nadciśnieniową i zaburzeniami mózgu w przeszłości.

Spośród specjalnych efektów terapeutycznych eufillin (syntofillin) służy do rozszerzania naczyń mózgu, którego skuteczność jest jednak kwestionowana. Lassen (Lassen, 1959) przytacza dowody, że aminofilina powoduje wyraźny spadek mózgowego przepływu krwi o około 25% u ludzi. Dlatego głównym sposobem zapobiegania skurczowi naczyń mózgowych i udarowi powinno być oczywiście ogólne zmniejszenie napięcia naczyniowego i wykluczenie kryzysów nadciśnieniowych.

Wreszcie kryzysy nadciśnieniowe są niebezpieczne pod innym względem. Gwałtowny, zwykle nagły wzrost oporu naczyniowego może spowodować przeciążenie serca i ostrą niewydolność lewej komory. Tak więc walka z nadciśnieniem w ogóle, aw szczególności ze wzrostem nadciśnienia podczas operacji, znajduje się w centrum wysiłków anestezjologa. W okresie przedoperacyjnym, przy udziale terapeuty, podejmowane są działania mające na celu obniżenie ciśnienia krwi i likwidację kryzysów. W tym samym celu podczas znieczulenia i operacji stosuje się gangliolityki, które dają możliwość kontrolowania poziomu ciśnienia krwi. Dawkowanie tych substancji jest ściśle indywidualne, aw każdym razie oczywiście mniejsze niż to, które jest uważane za optymalne dla pacjentów z prawidłowym ciśnieniem. Tak więc początkowa dawka heksonium wynosi zwykle 20-25 mg, pentamina 30-50 mg. Arfonad podawany jest w kroplówce w postaci 0,1% roztworu w ilości 60-100 kropli na początku i 10-15 kropli później, w zależności od wybranego poziomu ciśnienia krwi. Czasami początkowe dawki heksonium i pentaminy są niewystarczające i trzeba je zwiększać, kierując się poziomem ciśnienia tętniczego.

Ta ścieżka wydaje się jak dotąd najbardziej realistyczna i skuteczna ze wszystkich dostępnych. Nie zapominajmy jednak o cienistych stronach tego kierunku. W nadciśnieniu metabolizm komórkowy jest przystosowany do wysokiego ciśnienia krwi, a każdy jego znaczny spadek szybko prowadzi do objawów głodu tlenowego. Jednak blokada zwojowa jest korzystna w ochronie układu sercowo-naczyniowego przed nadmiernymi wpływami odruchowymi. Tylko on może całkowicie i przy najmniejszym ryzyku zapobiegać kryzysom nadciśnieniowym. Sugeruje to następujący logiczny wniosek: spadek ciśnienia krwi powinien być umiarkowany (nie więcej niż 30-40 mm od początkowego wysokiego poziomu), a przerwanie transmisji w zwojach, jeśli to możliwe, powinno być całkowite. Jeśli myślisz o powyższych motywach, nie może nie przyjść do głowy pomysł celowości bloku zwojowego bez niedociśnienia (dokładniej z umiarkowanym niedociśnieniem) podczas interwencji u tych pacjentów.

Pytania ściśle znieczulające. Podobnie jak w poprzednich rozdziałach, postaramy się teraz wyjaśnić Ogólne wymagania do znieczulenia dla pacjentów z patologią układu sercowo-naczyniowego.

1. Wybrana metoda znieczulenia powinna zapewniać zwiększony dopływ tlenu do krwi oraz odpowiednie usuwanie dwutlenku węgla na wszystkich etapach interwencji. Niezbędna jest dobra kontrola znieczulenia.

2. Do premedykacji i znieczulenia można stosować tylko te leki, które nie powodują ostrych wahań ciśnienia krwi, nie obniżają mięśnia sercowego i nie zwiększają jego drażliwości.

3. Wszystkie czynniki, które powodują zwiększone obciążenie układu krążenia (stres psychiczny przed operacją, podniecenie w okresie indukcji, nadmierne iniekcje dożylne itp.) Są niezwykle niebezpieczne i należy je wykluczyć.

4. Poprzez swoje działania anestezjolog musi utrzymywać stały skład i objętość krwi (terminowa i pełna kompensacja utraty krwi, rozliczanie i kompensacja zmian pH i składu elektrolitowego krwi), zapewniać odżywienie mięśnia sercowego i chronić go od szkodliwych skutków porządku odruchowego.

Z punktu widzenia doboru leku, premedykacji i dodatkowych efektów farmakologicznych możliwości anestezjologa są ograniczone, a zadania stojące przed nim bardzo zróżnicowane. Z dużego arsenału środków odpowiednie są tylko te, które nie powodują depresji mięśnia sercowego, nie powodują niedociśnienia i nie opóźniają przebudzenia pacjenta. Z tego powodu konieczne jest znaczne zmniejszenie dawki tiopentalu i rezygnacja z techniki znieczulenia polegającej na wielokrotnym podawaniu tej substancji. Jednocześnie tiopental pozostaje tutaj lekiem z wyboru do znieczulenia indukcyjnego. Nie tyle sam lek jest niebezpieczny, co jego nieumiejętne stosowanie. Jego powolne wprowadzanie w minimalnej dawce (0,2-0,25 gw 2% roztworze) na tle nadmiernego dopływu tlenu przez maskę lub cewnik pozwala uniknąć niedociśnienia, depresji oddechowej i niedotlenienia. Trzy środki - podtlenek azotu, eter i cyklopropan - są najbardziej odpowiednie jako środki podtrzymujące znieczulenie. Płytkie znieczulenie eterem do intubacji (poziom I, stopień III) lub inhalacja podtlenku azotu po lekkiej premedykacji, przeprowadzone na tle całkowitego rozluźnienia mięśni, blokady zwojowej bez hipotonii z kontrolowanym oddychaniem, jest najbardziej dostępne i całkiem bezpieczne w kategorii pacjentów analizowane. Mimo utrzymującej się powszechnej dominacji eteru, co do której nie ma silnych zastrzeżeń w tej grupie pacjentów, należy mieć świadomość hiperglikemii, zmian kwasicy i możliwej dysfunkcji wątroby. Z tych powodów, a także z uwagi na długotrwałą depresję ponarkotyczną, preferowany jest podtlenek azotu. Oczywiście znieczulenie podtlenkiem azotu nie powinno być niedotlenione. W tym ostatnim przypadku niestabilna kompensacja funkcji układu sercowo-naczyniowego zamienia się w jawną, a oczywistą w zagrażającą.

Optymalny stosunek podtlenku azotu i tlenu w mieszaninie narkotycznej do znieczulenia pacjentów z patologią serca należy rozpatrywać w stosunku 1:1. Taki udział gazów można łatwo utrzymać, jeśli po intubacji przez 3-5 minut hiperwentylujemy płuca wysokimi stężeniami eteru, a po przywróceniu spontanicznego oddychania (po zakończeniu działania dityliny) przełączymy na pół- obwód otwarty z pacjentem zasilanym 1 litrem tlenu i 1 litrem gazu rozweselającego B stany bloku zwojowego podczas cichych etapów operacji udaje nam się utrzymać znieczulenie z inhalacjami 1,5 litra tlenu i 1 litra podtlenku azotu bez kuraryzacja. Dobrym uzupełnieniem podtlenku azotu jest dożylne podanie znieczulenia miejscowego lub viadrilu, o czym już mówiliśmy. Przy rozległych operacjach jamy brzusznej i torakotomii nasze sympatie zawsze stoją po stronie podtlenku azotu, szczególnie jeśli chodzi o ryzykowne operacje u osób starszych i pacjentów, którzy oprócz współistniejących chorób serca mają niewydolność wątroby i nerek. Najlepiej postępować w pilnym znieczuleniu gazowym. ostry brzuch» u pacjentów z objawami zapalenia otrzewnej i zatrucia z powodu niedrożności jelit, co zostanie omówione później.

Wraz z wprowadzeniem znieczulenia cyklopropanem podaż tlenu praktycznie nie jest ograniczona (75-80% obj. O 2). Jednak jego zdolność do zwiększania ciśnienia krwi i pobudliwości mięśnia sercowego nie pozwala nam polecić tego leku pacjentom z patologią sercowo-naczyniową. Istnieją jednak inne opinie w tej sprawie. Cyklopropan w połączeniu z podtlenkiem azotu i tlenem jest stosowany (zgodnie z metodą Shane-Ashmana) z dobrymi wynikami.

Podobał Ci się artykuł? Udostępnij to

Wydrukuj artykuł