Хобл лечение обострений новые научные статьи. Хроническая обструктивная болезнь легких: акцент на муколитики

Медико-социальное значение обострений хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) можно осознать в достаточно полной мере, если обратиться к результатам известных эпидемиологических исследований, проведенных в странах Западной Европы и Северной Америки (к сожалению, в Российской Федерации подобного рода исследования не проводились). Так, в частности, установлено, что пациенты, страдающие ХОБЛ, переносят от одного до четырех и более обострений заболеваний в течение года, что для такой страны, как США, суммарно составляет 15-60 млн эпизодов обострения в течение календарного года . Госпитальная летальность среди больных, переносящих обострения ХОБЛ, достигает 10%; более того, долговременный прогноз у госпитализированных по поводу тяжелого обострения оценивается как весьма неблагоприятный: в течение ближайшего года летальность среди этого контингента может составить 40% .

Рассмотрению современных терапевтических подходов к больным, переносящим обострение ХОБЛ, целесообразно предпослать определение самого понятия "обострение ХОБЛ". Один из возможных вариантов такого определения выглядит следующим образом: под обострениями ХОБЛ понимаются острые, эпизодически возникающие ухудшения, накладывающиеся на стабильное течение заболевания и сопровождающиеся усилением одышки, снижением дневной работоспособности, изменениями объема и цвета отхаркиваемой мокроты (или без таковых), усилением кашля, повышением температуры тела и/или нарушениями памяти и интеллекта . И хотя патофизиология острого обострения ХОБЛ остается не вполне ясной, первичный его механизм очевиден: это - прогрессирующее ухудшение существующих вентиляционно-перфузионных нарушений, что с клинических позиций свидетельствует об усугублении дыхательной недостаточности.

В ряду наиболее актуальных причин обострения ХОБЛ следует упомянуть следующие. Прежде всего, это респираторные инфекции - бактериальные или вирусные (т.н. первичные причины). К числу же вторичных причин традиционно относятся: а) пневмония ; б) право- и/или левожелудочковая недостаточность; в) преходящие нарушения сердечного ритма; г) тромбоэмболия ветвей легочной артерии ; д) пневмоторакс ; е) неадекватная заместительная кислородотерапия; ж) прием лекарственных средств - гипнотиков, транквилизаторов, диуретиков; з) гастро-эзофагальный рефлюкс и/или аспирация; и) метаболические заболевания (декомпенсированный сахарный диабет , дисэлектролитные расстройства); к) упадок питания; л) миопатии; м) утомление дыхательной мускулатуры; н) другие заболевания и патологические состояния (в частности, желудочно-кишечные кровотечения).

Из всего многообразия причин, "запускающих" актуальное обострение ХОБЛ, наибольшее значение имеют респираторные инфекции. С их развитием связывают до половины всех случаев обострения заболевания (ниже мы подробнее коснемся актуальных респираторных патогенов, ответственных за развитие обострений ХОБЛ). Однако примерно в 1/3 случаев причину (причины) обострения ХОБЛ установить так и не удается.

Если попытаться определить ключевые тактические задачи, которые стоят перед лечащим врачом, ведущим пациента с обострением ХОБЛ, то они, очевидно, сводятся к следующим:

Оценка степени тяжести и установление конкретных причин актуального обострения ХОБЛ;

Где (имея в виду амбулаторный или стационарный этап) и как лечить больного?

Корректный и своевременный врачебный мониторинг (при лечении на дому целесообразно оценивать динамику ведущих патологических проявлений обострения в ближайшие 48 часов; в случае развития тяжелого обострения, проявляющегося прогрессирующей дыхательной недостаточностью и требующего неотложной госпитализации, на первых порах при проведении заместительной оксигенотерапии необходим контроль за пациентом каждые полчаса).

Оценка тяжести обострения ХОБЛ основывается на учете следующих факторов:

а) состояние пациента, предшествовавшее обострению;

б) выраженность клинических симптомов, результаты физикального обследования;

в) данные лабораторных методов исследования.

Указание на предшествовавшее обострению стабильное состояние больного чрезвычайно важно, поскольку дает возможность оценить его дневную работоспособность. Также важны продолжительность актуального обострения ХОБЛ, выраженность прогрессирующего ухудшения симптомов заболевания, оценка регулярности лечения, констатация возможных нарушений сна и проблем с приемом пищи. Среди симптомов, позволяющих наиболее адекватно оценить степень тяжести обострения ХОБЛ, следует обращать внимание на кашель, объем и цвет мокроты, а также выраженность одышки. Впрочем, кашель и мокрота могут и не изменяться в процессе обострения, поскольку, как уже говорилось, далеко не всегда у истоков обострения ХОБЛ стоит респираторная инфекция.

Свидетельствами тяжелого обострения ХОБЛ являются:

Включение в акт дыхания вспомогательной мускулатуры;

Усиление цианоза;

Появление или прогрессирование признаков "легочного сердца";

Тахипноэ (> 25/мин);

Тахикардия (> 110/мин);

Лихорадка (> 38,5 њС).

Если же имеются данные, характеризующие предшествовавшее обострению состояние бронхиальной проходимости и газовый состав артериальной крови, то их чрезвычайно важно сравнить с фактическими. При отсутствии такой возможности снижение значений пиковой скорости выдоха (ПСВ) менее 100 л/мин или объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ 1) менее 1,0 л указывают на тяжелые вентиляционные расстройства (правильнее соотносить фактические значения анализируемых параметров бронхиальной проходимости с должными величинами). На тяжелую дыхательную недостаточность указывает также снижение сатурации (менее 90%) и/или парциального напряжения кислорода в артериальной крови (менее 60 мм рт. ст.).

Рассмотрим современные унифицированные стандарты ведения больных с нетяжелым и тяжелым обострением ХОБЛ.

Тактика ведения больного с нетяжелым обострением ХОБЛ

В данной клинической ситуации в ряду ключевых фигурируют следующие подходы:

Антибактериальная терапия;

Бронхолитическая терапия;

Адекватная гидратация, облегчение отхождения мокроты;

Безусловный отказ от приема седативных препаратов;

Обучение пациента.

Наибольшую дискуссию при этом вызывают вопросы, относящиеся к антибиотикотерапии обострений ХОБЛ: а) широкая и не всегда оправданная практика назначения антибиотиков при обострении ХОБЛ; б) оценка распространенности микробной колонизации нижних дыхательных путей; в) трактовка микробиологических "находок" в мокроте у лиц, переносящих обострение ХОБЛ.

Как известно, значительное число случаев обострения ХОБЛ в своей основе имеют неинфекционное или инфекционное вирусное происхождение и потому не должны лечиться антибиотиками. На практике же большинство терапевтов и пульмонологов назначают антибиотики при обострении ХОБЛ и интересно, что эта тенденция, основанная на клиническом опыте, но не подкрепленная строго научными данными, находит свое отражение и в известных согласительных рекомендациях Американского Торакального Общества (АТО, 1995 г. ), Торакального Общества Австралии и Новой Зеландии (ТОАНЗ, 1995 г. ), Европейского Респираторного Общества (ЕРО, 1995 г. ).

Пожалуй, впервые связь между степенью тяжести актуального обострения ХОБЛ и эффективностью антибактериальной терапии удалось продемонстрировать N.R. Anthonisen и соавт. в рамках масштабного плацебо-контролируемого обследования 350 больных, отвечавших "виннипегским критериям" - усиление одышки, увеличение объема отхаркиваемой мокроты, гнойный характер мокроты (табл. 1). И сегодня уже не вызывает сомнений тот факт, что при обострении ХОБЛ, отвечающем всем трем "виннипегским критериям", антибиотикотерапия безусловно показана. При этом выбор антибиотиков должен соотносится с актуальными респираторными патогенами, ответственными за развитие обострения ХОБЛ - Streptococcus pneumoniae (пневмококки ), Haemophilus influenzae и Moraxella (Branhamella) catarrhalis (табл.2), данными о локальной распространенности резистентных клинических изолятов актуальных возбудителей, а также с приемлемым балансом "цена/эффективность".

Примечание. I тип - наличие всех трех "виннипегских критериев" обострения ХБ (см. текст); II тип - наличие любых двух из числа "виннипегских критериев"; III тип - один из числа "виннипегских критериев" в сочетании с симптомами инфекции верхних дыхательных путей и/или лихорадкой; и/или усилением кашля, и/или повышением на 20% и более ЧД или ЧСС. H.д. - не достоверно.

Если в конкретной клинической ситуации вопрос о назначении антибиотиков при обострении ХОБЛ решается положительно, то с равноожидаемой эффективностью могут быть назначены

Как уже указывалось на странице, посвященной хроническому обструктивному заболеванию легких , главными целями лечения ХОБЛ являются:

предотвращение дальнейшего развития заболевания и появления осложнений;
облегчение течения и выраженности симптомов ХОБЛ;
улучшение переносимости физических нагрузок;
улучшение общего состояния больного ХОБЛ;
профилактика и лечение осложнений ХОБЛ;
профилактика и лечение обострений ХОБЛ;
снижение смертности вследствие ХОБЛ;

На этой странице речь идет о лечении ХОБЛ в стабильной фазе заболевания (вне периода обострения).

Общение с больным ХОБЛ и роль в лечении

Надо сразу сказать, что в жизни человека диагноз ХОБЛ может играть огромную роль, поэтому понимания природы заболевания и его прогноза нельзя недооценивать. Встречаются самые разные толкования значимости ХОБЛ для больного и различное отношение к заболеванию. Многие больные, например, не понимают, что диагноз ХОБЛ в сущности объединяет в себе и диагноз эмфиземы легких, и диагноз хронического бронхита. Поэтому с каждым больным и его родственниками надо обсуждать следующие ключевые моменты:

факторы риска ХОБЛ;
значение прекращения курения, способы помощи со стороны врача;
уменьшение действия вредных факторов внешней среды;
вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции;
природа ХОБЛ и прогноз при ХОБЛ;
лекарственные препараты — показания, дозировка, возможные побочные эффекты;
правильное пользование ингалятором;
преемственность с ранее назначенным лечением;
методы, которые облегчают дыхание и помогают справляться с одышкой;
важность регулярных упражнений и общения с окружающими;
раннее предупреждающее распознавание осложнений;
показания к кислородной терапии и правильное использование кислородных приборов;
возможности хирургической помощи по показаниям;
особенности ведения и помощи больному в терминальной фазе заболевания;

Конечно, нет смысла и необходимости пытаться затронуть все перечисленные вопросы в одной беседе. Встречи с больным должны быть регулярными, а некоторые важные понятия и моменты должны неоднократно разъясняться снова и снова. Надо учитывать и обсуждать информацию, полученную из печатных СМИ и Интернета, помогать отделять «зерна от плевел».

Специальные требования предъявляются к консультациям больного с недостаточностью α1-антитрипсина и членов его семьи. Важно выяснить, насколько необходимым в этом случае является генетическое обследование.

Надо быть готовым к проявлению больным чувства вины перед окружающими его людьми, ибо многие считают только себя виновным в возникновении ХОБЛ, а некоторые больные или члены его семьи рассматривают ХОБЛ как нечто их позорящее. Надо стараться разъяснить больному, что выраженная никотиновая зависимость вполне объяснима и не может быть критерием моральных качеств и/или слабости воли больного.

Идеи и смысл общения с больным ХОБЛ должны быть реалистичными, но обязательно содержать в себе положительный и оптимистичный посыл.

Профилактика дальнейшего развития и осложнений ХОБЛ

В нестоящее время не существует подтвержденных способов предотвращения развития ХОБЛ у больных, которые продолжают курить . Прекращение курения больным ХОБЛ, являясь главным приоритетом для лечащего врача, не спасает, однако, пациента от всех неприятностей, связанных с ухудшением функций легких. Больные легкой и даже среднетяжелой формами ХОБЛ могут либо не знать о том, что уже больны и что развитие заболевания можно остановить отказом от курения, либо уже свыкнуться с необоснованной мыслью о том, что бросать курить уже поздно. Даже те, кто очень серьезно болен, могут продолжать курение или снова возвращаться к этой пагубной привычке через какое-то время. «Табачный анамнез» надо выяснять при КАЖДОЙ встрече с больным, ибо сам больной, конечно, «забудет» сообщить врачу о том, что стал курить больше или возобновил курение после непродолжительного перерыва. Врач должен быть способным действительно убедить больного в том, что курение вредно, что прекращение курения благотворно сказывается на каждом человеке, что, наконец, бросить курить на самом деле можно.

На работе и дома следует избегать контакта с веществами, которые могут вызвать раздражение дыхательных путей и легких . Хотя контакт с пылью и вредными веществами на производстве редко является основной причиной ХОБЛ, воздействия такого рода могут усилить нарушение функций легких у курильщиков и выраженность таких симптомов, как кашель и выделение мокроты. Необходимо обязательно пользоваться защитными респираторами. Хотя порогового значения ОФВ1, при котором запрещалось бы пользоваться респираторами, не существует, известно, что у больных ХОБЛ при пользовании этими устройствами часто развивается одышка из-за увеличения объема «мертвого пространства» и увеличения сопротивления вдоху. Таким образом, некоторым больным ХОБЛ надо изменять условия работы, если они не могут пользоваться такими респираторами и другим защитным оборудованием. Если ХОБЛ осложняется аллергией или имеется сопутствующая бронхиальная астма, необходимо в пределах имеющихся возможностей исследовать окружающую больного среду на наличие аллергенов.

Вакцинация против пневмококковой инфекции , хотя прямых доказательств того, что она особо полезна при ХОБЛ, до сих пор нет.

Ежегодная противогриппозная вакцинация может предупредить или серьезно ослабить проявления заболевания, вызванного пневмококком (пневмония, средний отит, и т. д. ) Для пожилых и ослабленных с легочным заболеванием предпочтительнее использовать убитую, а не ослабленную вакцину.

Непривитым во время эпидемии гриппа можно рекомендовать профилактический прием амантадина (amantadine) или римантадина (rimantadine) , которые зачастую спасают от заболевания, вызываемого гриппом, А, хотя последние наблюдения говорят о том, что появилось значительное число устойчивых штаммов вируса, а число побочных эффектов тоже выросло. Все это может ограничить применение упомянутых препаратов.

Во время эпидемии гриппа можно значительно ослабить тяжесть заболевания и ограничить распространение инфекции (и A, и B типа) применением ингибиторов нейраминидазы занамивира (zanamivir) и осельтамивира (oseltamivir) . Принимать препараты надо как можно раньше (не позже, чем через 48 часов от момента начала заболевания).

[работа над страницей продолжается…]

У лиц с заболеванием ХОБЛ продолжительность жизни различна, в зависимости от ряда факторов. Наиболее важные из них - это наличие сопутствующих осложнений в виде заболеваний сердца и уровень давления в легочной артерии. ХОБЛ имеет следующую расшифровку: хроническая обструктивная болезнь легких. Эта патология встречается преимущественно у курильщиков со стажем. Кроме того, она вызывается воздействием вредных химических веществ и пыли. Определенную роль играет и генетическая предрасположенность. Болезнь характеризуется постоянным прогрессированием, и часто возникает ее обострение. Поэтому вопрос относительно того, сколько живут такие больные, весьма актуален.

Заболевание имеет хроническое течение и характеризуется уменьшением объема воздуха, поступающего в легкие. Это вызвано сужением просвета бронхов. Согласно статистике, этим заболеванием в большей степени страдают мужчины старше 40 лет, курильщики со стажем. Но так как в последнее время резко возросло число активно курящих женщин, их доля среди болеющих также увеличилась. Хроническая обструктивная болезнь легких не излечивается полностью, можно лишь приостановить ее прогрессирование и таким образом продлить жизнь больного. Первым симптомом заболевания является одышка.

Стадии и симптомы заболевания, влияющие на жизнь больного

В клинической картине ХОБЛ присутствуют такие симптомы, как повышенное выделение мокроты, сильный кашель и одышка. Данная симптоматика вызвана воспалительными процессами в легких и обструкцией. Указанные симптомы присутствуют на начальных стадиях заболевания, на более поздних к ним присоединяются проблемы в работе сердца и боли в костях. Часто ХОБЛ сочетает в себе симптомы и признаки эмфиземы легких и обструктивного бронхита.

В начале заболевания кашель беспокоит больного преимущественно после ночного сна, позже он приобретает постоянный характер. Кашель несухой, сопровождается обильным выделением мокроты. Одышка связана с затруднением выдоха.

В зависимости от степени выраженности симптомов выделяют 4 стадии заболевания:

Первая стадия заболевания - легкая, проявляется в эпизодических приступах сухого кашля. Одышка появляется лишь при значительных физических нагрузках. Выраженного ухудшения самочувствия не наблюдается. Выявление ХОБЛ на этой стадии и лечение поможет сохранить нормальную длительность и качество жизни больного. Достоверная диагностика в этот период заболевания осуществляется лишь на 25%.
Стадия средней тяжести характеризуется определенными ограничениями, которые накладывает болезнь на пациента. Так, отмечается выраженное нарушение функционирования легких и одышка даже при незначительных нагрузках. Кашель беспокоит все чаще, особенно по утрам. Больному назначается медикаментозное лечение. Прогноз для жизни на этой стадии менее благоприятный.
Тяжелая стадия - больной жалуется на такие симптомы, как постоянная одышка и затрудненное дыхание. Проявляется цианоз кожи и осложнения в работе сердца, часто случается обострение. В среднем больные с подобными проявлениями живут не более 8 лет. В случае присоединения дополнительных заболеваний или если происходит обострение ХОБЛ, летальность достигает 30%.
Последняя - очень тяжелая стадия заболевания: большинство болеющих на этой стадии живут не больше года. Им требуется постоянный прием лекарственных средств для поддержания жизни. Нередко возникает необходимость в искусственной вентиляции легких. Все симптомы заболевания, особенно кашель и одышка, максимально выражены. Кроме того, присоединяются всевозможные осложнения.

Выделяют также такие формы заболевания, как эмфизематозная, бронхитическая и смешанная.

Длительность жизни больных

Каков прогноз относительно продолжительности жизни лиц, страдающих ХОБЛ? Непосредственное влияние на продолжительность жизни больных с таким диагнозом оказывает своевременно проведенная диагностика. Достаточно часто сокращение длительности жизни людей с этим заболеванием происходит из-за запоздалой диагностики.

Большинство больных не обращаются вовремя за квалифицированной медицинской помощью, и поэтому наблюдается позднее лечение и высокая преждевременная смертность. При отсутствии должного лечения прогноз всегда неблагоприятный, поскольку заболевание неуклонно прогрессирует. Но если вовремя обратиться к врачу и начать адекватное лечение, то продолжительность жизни таких больных значительно увеличивается. Диагностировать ХОБЛ можно посредством спирометрии, рентгена, УЗИ сердца, ЭКГ, фибробронхоскопии. Кроме того, врач проводит физикальный осмотр и назначает лабораторный анализ крови.

Хроническая обструктивная болезнь легких значительно ухудшает повседневную жизнь пациента, лишая его возможности полноценно выполнять элементарные бытовые навыки.

Тем не менее жизнь таких больных отличается, одни живут дольше, другие меньше. Прогноз зависит от определенных факторов, которые непосредственным образом влияют на длительность их жизни. Среди них:

наличие гипертрофии сердца;
давление легочного ствола выше нормы;
уровень сердечного ритма;
пониженное содержание кислорода в крови.

Поскольку методы и эффективность проводимого лечения прямым образом влияют на качество и продолжительность жизни больных, они должны неукоснительно соблюдать все предписания лечащего врача. В частности, им строго показаны:

отказ от курения;
специальная диета, включающая в себя питание, обогащенное белками и витаминами;
занятия спортом;
специальная дыхательная гимнастика;
снижение веса при наличии лишнего;
медикаментозное лечение.

Как увеличить продолжительность жизни?

Заболеваемость и смертность людей от хронической обструктивной болезни легких во всем мире остается на высоком уровне. Меры лечебного воздействия направлены на достижение следующих целей:

снижение уровня смертности;
уменьшение выраженности симптомов;
повышение качества жизни больных;
облегчение переносимости физических нагрузок;
предупреждение обострений и осложнений.

В рамках медикаментозного лечения применяются препараты, действующие на улучшение отхождения мокроты и проходимости бронхов (бронхолитики и муколитики). Также назначаются кортикостероиды для уменьшения отека легких (преднизолон) и антибактериальные препараты, особенно если наблюдается обострение.

Видео о ХОБЛ и способах его обнаружения:

В случае отсутствия положительной динамики под воздействием такого лечения применяются хирургические методы. Они направлены на уменьшение объема легких, за счет чего будут облегчены острые симптомы, или трансплантацию легких.

Дронова О.И.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – крайне распространенное заболевание во всем мире, являющееся одной из основных причин нетрудоспособности, инвалидности, значительно снижающее качество жизни пациентов и занимающее четвертое место среди причин смерти в промышленно развитых странах. Причем актуальность этой проблемы возрастает с каждым днем: если за последние десятилетие общая смертность и смертность от сердечно–сосудистых заболеваний снижается, то смертность от ХОБЛ выросла на 28% . Точно определить распространенность ХОБЛ затруднительно в связи с существовавшей многие годы терминологической неопределенностью, но, по данным некоторых исследований этот показатель колеблется от 10% до 30%. В США ХОБЛ страдает около 14 млн. человек, в Великобритании – 900 тыс. человек (а еще у 450 тысяч ХОБЛ имеется, но не диагностирована) , в России – 11 млн. (хотя в соответствии с официальной медицинской статистикой – около 1 млн.) .

Термин ХОБЛ появился около 30 лет назад и объединил заболевания, характеризующиеся медленно, но неуклонно прогрессирующей необратимой бронхиальной обструкцией с нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности. В группу ХОБЛ входят хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, бронхиальная астма тяжелого течения, а в США и Великобритании также муковисцидоз, облитерирующий бронхиолит и бронхоэктатическая болезнь .

К факторам риска развития ХОБЛ относятся:

– курение (в 80–90% случаев), причем роль играет и пассивное курение в детском возрасте. Доказано, что максимальные показатели смертности от ХОБЛ наблюдаются именно у курильщиков;

– поллютанты окружающей среды (диоксид серы, диоксид азота, озон);

– профессиональные вредности (воздействие кадмия, кремния; в основном встречается у шахтеров, строителей и рабочих при контакте с цементом, при обработке металлов и др.);

– генетические факторы (дефицит a1–антитрипсина, который приводит к развитию эмфиземы, формированию бронхоэктазов), недоношенность и, возможно, генетическая предрасположенность – группа крови А(II), отсутствие IgA;

– низкое социально–экономическое положение, и кроме того, вероятно, аденовирусная инфекция .

При обострении ХОБЛ ведущий этиологический фактор – инфекционный. Основными бактериальными патогенами являются H. influenzae, M. catarrhalis (значительно чаще в зимнее время года), S. Pneumoniae, Str. Aureus, а также Enterobactericae и P. аeruginosa. Именно с этими грамотрицательными микроорганизмами связывают тяжесть обострения. Важно помнить и о роли вирусов при инфекционных обострениях ХОБЛ (до 30% случаев), среди которых превалируют риновирусы, и значительно реже выявляются вирусы гриппа А и В . Кроме того, вирусы, нарушая систему местной защиты легких, способствуют колонизации бактерий на слизистой бронхиального тракта и тем самым развитию бактериальных инфекций. В патогенезе инфекционного обострения ХОБЛ играют роль угнетение клеточного и гуморального иммунитета – локальное разрушение иммуноглобулинов, снижение уровня интерферона, лизоцима, лактоферрина, угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов и альвеолярных макрофагов, активная продукция гистамина и других провоспалительных медиаторов, оксидативный стресс, однако очень важным звеном является нарушение мукоцилиарного клиренса . У здорового человека мукоцилиарный клиренс обеспечивается работой реснитчатого эпителия при нормальной реологии бронхиальной слизи. Сигаретный дым, дефицит a1–антитрипсина, токсины микроорганизмов вызывают разрушение и уменьшение количества реснитчатых клеток, снижение активности ресничек. В ответ на это происходит гиперпродукция слизи бокаловидными клетками и железами подслизистого слоя, что становится не защитным, а патогенным фактором. Вместе с тем меняется реология бронхиальной слизи: увеличиваются ее вязкость и адгезивность, снижается эластичность, что также способствует ухудшению мукоцилиарного клиренса, мукостазу, а значит, развитию микробной колонизации, нарушению бронхиальной проходимости, нарастанию дыхательной недостаточности и т.д. .

В соответствии с рекомендациями Европейского респираторного общества ХОБЛ классифицируется по степени тяжести, причем главный ориентир – показатели, полученные при функции внешнего дыхания (ФВД). При ХОБЛ легкой степени тяжести ОФВ1>70% от должных величин объемные показатели нормальные; при средней степени тяжести – ОФВ1 – 50–69% от должных величин, происходит увеличение остаточной емкости легких; при тяжелой степени – ОФВ1 менее 50% от должных величин. Данная классификация признана рабочей и в России . Специалисты GOLD также выделяют нулевую стадию ХОБЛ – стадию группы риска, в которую входят больные с такими хроническими симптомам как кашель и мокрота, но с нормальными результатами спирометрии.

Основными симптомами ХОБЛ являются именно кашель с мокротой и одышка, степень которых варьирует от одышки при интенсивной физической нагрузке и эпизодического кашля до одышки в покое с признаками правожелудочковой недостаточности и постоянного кашля.

При расспросе пациента следует акцентировать внимание на характеристике мокроты (цвет, консистенция, количество, легкость отхождения); влияние симптоматики на качество жизни пациента, частоту, время и длительность обострений ХОБЛ.

Также несомненно важно тщательно собирать анамнез курения и подсчитывать «индекс курящего человека»: произведение числа выкуренных сигарет в день на число месяцев в году (т.е. 12). При результате, превышающем 160, курение у данного пациента рассматривается, как представляющее риск в отношении развития ХОБЛ; результат, превышающий 200, позволяет отнести больного к «злостным курильщикам».

К базовым диагностическим методам при ХОБЛ относятся:

– ЭКГ – возможность выявить признаки перегрузки правых отделов сердца;

– анализ крови – возможны эритроцитоз, полиглобулия; лейкоцитоз и повышенное содержание С–реактивного белка – неспецифичные признаки, но они помогают дифференцировать бактериальную инфекцию от вирусной;

– рентгенологическое исследование органов грудной клетки (исключение пневмонии);

– определение функции внешнего дыхания (ФВД), представляющего наибольшую диагностическую ценность, при котором производится измерение некоторых основных объемных и скоростных показателей (жизненной емкости легких – ЖЕЛ, форсированной жизненной емкости легких – ФЖЕЛ, объема форсированного выдоха за первую секунду – ОФВ1, максимальной скорости выдоха на уровне 75, 50 и 25% – МСВ 75,50,25). Эти показатели формируют функциональный диагноз ХОБЛ и определяют тяжесть заболевания, его прогрессирование и прогноз .

Также для диагностики ХОБЛ применяются ЭхоКГ (выявление признаков легочной гипертензии и хронического легочного сердца), бактериологическое исследование мокроты (чаще при неэффективности эмпирической терапии), исследование газового состава крови (при тяжелом обострении ХОБЛ), бронхологическое исследование для дифференциального диагноза с другими заболеваниями легких и др.

При лечении ХОБЛ необходим комплексный подход. Несомненно важным является отказ от курения, как установленного фактора риска развития ХОБЛ и ее прогрессирования. Требуется не только своевременное применение надлежащих препаратов, но и обучение пациентов правильному пользованию ими, а также элементарным правилам самоконтроля и мерам неотложной самопомощи. Необходимы индивидуальный подбор гимнастики для тренировки дыхательной мускулатуры (а в некоторых случаях для коррекции дыхательной недостаточности и оксигенотерапия) и разработка индивидуальной реабилитационной программы для каждого больного .

Из лекарственных препаратов бронходилататоры составляют базисную терапию, поскольку именно бронхиальная обструкция играет первостепенную роль в патогенезе ХОБЛ . Сейчас наиболее предпочтительно назначение ингаляционных форм бронхолитиков, обладающих рядом преимуществ и минимальным риском развития побочных системных эффектов (тем более с появлением новых способов доставки – с помощью небулайзеров и спейсеров). Хотя при ХОБЛ имеет место необратимая бронхообструкция, применение бронхолитиков позволяет уменьшить выраженность одышки и других симптомов ХОБЛ приблизительно у 40% больных и увеличить толерантность к физической нагрузке . В соответствии с рекомендациями GOLD выбор той или иной группы бронхолитиков (М–холинолитики, b2–агонисты и метилксантины) и их комбинаций производится для каждого конкретного пациента индивидуально, в зависимости от тяжести заболевания и особенностей его прогрессирования, характера ответа на лечение и риска побочных эффектов, а также доступности лекарственных средств.

М–холинолитики (МХЛ) блокируют мускариновые рецепторы гладкой мускулатуры трахеобронхиального дерева и подавляют рефлекторную бронхоконстрикцию, а также предотвращают опосредованную ацетилхолином стимуляцию чувствительных волокон блуждающего нерва при воздействии различных факторов, тем самым оказывая бронходилатирующий и профилактический эффекты. Поскольку парасимпатический тонус – это единственный обратимый компонент бронхообструкции при ХОБЛ, МХЛ являются препаратами первого выбора при лечении ХОБЛ. Наиболее широко используется сейчас ингаляционный МХЛ ипратропиума бромид. При ХОБЛ легкой степени тяжести обычно используется монотерапия МХЛ, преимущественно при обострении, длительность приема не менее 3 недель. При ХОБЛ средней и тяжелой степени МХЛ должны применяться постоянно.

b2–агонисты быстро воздействуют на бронхиальную обструкцию (при сохранившемся обратимом ее компоненте), улучшая самочувствие больных в короткие сроки. Данные препараты (фенотерол, сальбутамол и др.) применяются по требованию при легкой степени ХОБЛ в сочетании с МХЛ, а также могут назначаться на постоянный прием при средней и тяжелой степенях опять–таки в составе комбинированной терапии (регулярное применение b2–агонистов в качестве монотерапии не рекомендуется). Кроме того, необходимо с осторожностью применять эту группу препаратов у пожилых больных при сопутствующей патологии сердца. При средней и тяжелой степенях ХОБЛ необходима модификация способов доставки ингаляционных препаратов.

Бронходилатирующий эффект метилксантинов (теофиллин и др.) уступает таковому МХЛ и b2–агонистов, однако их присоединяют при недостаточной эффективности первых двух групп препаратов. Метилксантины назначаются per os или парентерально и оказывают ряд дополнительных эффектов (уменьшение системной легочной гипертензии, усиление работы дыхательных мышц и др.). При неэффективности максимальных доз бронходилататоров применяется глюкокортикостероидная терапия, улучшающая бронхиальную проходимость у 10–30% пациентов и требующая проведения пробного лечения перед назначением на длительный прием.

Антибактериальная терапия проводится исключительно в период обострения ХОБЛ. В последнее время на первый план выступает ежегодная профилактическая вакцинация всех больных ХОБЛ противогриппозной вакциной, снижающая показатели смертности больных примерно на 50%, позволяющая уменьшить число обострений заболевания, их продолжительность и тяжесть течения, а значит, улучшить показатели бронхиальной проходимости, уменьшить число дней нетрудоспособности и улучшить качество жизни пациентов .

Для лечения ХОБЛ широко используются муколитические средства, основной терапевтический эффект которых заключается в непосредственном разжижении патологически вязкого секрета посредством изменения состава и количества гликопротеина слизи, который секретируют клетки эпителиальной выстилки дыхательных путей. Цель муколитической терапии – уменьшение кашля и облегчение отхождения мокроты. Кроме того, в ряде случаев пациенты отмечают и ослабление одышки. Результаты систематического Кохрановского обзора показывают, что применение муколитиков ассоциировано с меньшей частотой внезапных обострений ХОБЛ (на 29% реже). Согласно рекомендациям NICE муколитическую терапию следует проводить пациентам с хроническим продуктивным кашлем и продолжать ее при ослаблении симптоматики . При непостоянном характере продуктивного кашля (например, преимущественно в зимние месяцы) продолжительность приема муколитиков составляет 3–6 месяцев. Целесообразно проведение начального пробного лечения, когда муколитики назначают на 4–6 недель в начальной установленной дозе и осуществляется наблюдение за пациентом на протяжении 4–6 недель. При этом критерии наблюдения достаточно субъективны и базируются на собственной оценке пациентом изменений характера кашля с мокротой . При наличии симптоматики в течение всего года могут требоваться более длительные курсы со снижением дозы препарата до минимальной, которая позволяет эффективно контролировать состояние пациента. Обычно пролонгированное лечение муколитическими препаратами клинически эффективно в случае неоднократных, затяжных или тяжелых обострений ХОБЛ.

Все муколитики можно условно разделить на 2 группы.

К муколитикам прямого действия относятся препараты, разрушающие полимеры слизи: тиолы (цистеин, ацетилцистеин, тиопронин и др.), ферменты (трипсин, ?химотрипсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза) и другие (аскорбиновая кислота, неорганические йодиды и т.д.). Протеолитические ферменты ранее применялись местно – в ингаляциях или инстилляциях. Однако они не нашли широкого распространения в связи с высоким риском осложнений – кровохарканья, усугубления бронхиальной обструкции, аллергических реакций и усиления деструкции межальвеолярных перегородок при дефиците a1–антитрипсина, что потенцирует развитие центриацинарной эмфиземы легких, характерной для ХОБЛ.

К препаратам непрямого действия относятся препараты, изменяющие биохимический состав и продукцию слизи (S–карбоксиметилцистеин, собрерол), влияющие на золевый слой и гидратацию (вода, соли натрия, калия), летучие вещества и бальзамы (терпены) и изменяющие адгезию гелеобразного слоя (амброксол, бикарбонат натрия). Механизм действия муколитических препаратов непрямого действия (или секретомоторных) направлен в основном на усиление физиологической активности мерцательного эпителия и перистальтики дыхательных бронхиол. Они делятся на средства рефлекторного (препараты термопсиса, истода, алтея, ликорин, эфирные масла и др.) и резорбтивного (натрия и калия йодид, аммония хлорид и др.) действия .

На сегодняшний день наиболее часто и успешно применяются препараты ацетилцистеина, карбоцистеина и амброксола.

Ацетилцистеин широко использовался с середины 1960–х годов как муколитический агент, сульфгидрильные группы молекулы которого разрывают дисульфидные связи мукополисахаридов мокроты. А с момента обнаружения в 1989 г. O.T. Aruoma и соавт. его неспецифической активности стал применяться и как антиоксидант, оказывающий как прямое действие из–за наличия свободной тиольной группы, так и непрямое – за счет того, что является предшественником глутатиона.

Карбоцистеин также разрушает дисульфидные связи мукополисахаридов мокроты, а также нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов бронхиального секрета, что восстанавливает вязкость и эластичность слизи. Под воздействием препарата происходит регенерация слизистой трахеобронхиального дерева, восстановление ее структуры, стимулируется секреция иммунологически активного IgA и число сульфгидрильных групп, улучшается мукоцилиарный клиренс. Таким образом, карбоцистеин обладает как муколитическим, так и мукорегулирующим эффектами.

Амброксол (Амбробене и др.) обладает выраженным мукорегулирующим и отхаркивающим действием, что связано с деполимеризацией мукопротеиновых и мукополисахаридных молекул мокроты, нормализацией функции секреторных клеток и мерцательного эпителия слизистой бронхов. Кроме того, амброксол (Амбро-бене) имеет антиоксидантные и противовоспалительные свойства, а также стимулирует синтез сурфактанта альвеолярными пневмоцитами II порядка (и блокирует его распад под воздействием неблагоприятных факторов), который препятствует проникновению в клетки эпителия патогенных микроорганизмов, усиливает цилиарную активность мерцательного эпителия, способствует разделению структуры бронхиальной слизи на фазы гель и золь (в результате чего уменьшается ее адгезивность), что приводит к восстановлению мукоцилиарного клиренса. Крайне важно, что при одновременном назначении амброксола (Амбробене) и некоторых антимикробных препаратов (амоксициллин, цефуроксим, доксициклин, эритромицин) он усиливает их проникновение в бронхиальный секрет и слизистую оболочку бронхов, повышая эффективность антибактериальной терапии и сокращая ее длительность. Установлено, что амброксол стимулирует местный иммунитет (способствует увеличению активности макрофагов и повышению концентрации s–IgА), а при длительном его приеме (3–6 мес.) отмечается уменьшение количества обострений ХОБЛ, их продолжительности и тяжести . Наличие различных лекарственных форм Амбро-бене (таблетки, капсулы ретард, сироп, растворы для приема внутрь, ингаляций и инъекций) позволяет использовать разные, в том числе и комбинированные, способы доставки препарата, что является его несомненным преимуществом.

Литература

1. Айсанов З.Р., Кокосов А.Н., Овчаренко С.И.,Хмелькова Н.Г., Цой А.Н., Чучалин А.Г., Шмелев Е.И. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа. РМЖ, 2001, 1: 9–33.

2. M. Rudolf, D. Bellamy, J. Scullion, M. Thomas. «Consensus guideline for the use of mucolytic therapy in patients with diagnosed COPD».

3. Л.И.Дворецкий. Инфекция и хроническая обструктивная болезнь легких. Consilium Medicum.Том 3/N 12/2001.

4. Seemungal T, Donaldson GC, Breuer J, Jhonston I S, Jeffries DJ, Wedzicha JA. Rinoviruses are associated with exacerbations of COPD. Eur Resp J 1998; 12 (Suppl. 28): 298S.

5. Goh SK, Joban A, Cheong TH, Wang YT. A prospective study of infections with atipical pneumonia organisms in acute exacerbations of chronic bronchitis. Ann Acad Med Singapore 1999; 28: 476–78.

6. Муколитические препараты при продуктивном кашле у больных хронической обструктивной болезнью легких, И.Л. Клячкина, Consilium Medicum. Том 09/N 3/2007.

7. Westbo J, Prescott E, Lange P. Association of chronic mucus hypersecretion with FEV1 decline and chronic obstructive pulmonary disease morbidity. Copenhagen City Heart Study Group. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 1530–5.

8. Дворецкий Л.И., Муколитические и мукорегулирующие препараты в лечении хронического бронхита, РМЖ.

9. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. (Based on the April 1998 NHLBI/WHO Workshop). National Institutes of Health, National Heart. Lung and Blood Institute. April 2001 (Updated 2003).

10. Barnes PJ. Bronchodilators: basic pharmacology. In Calverley P, Pride N, eds. Chronic obstructive pulmonary disease. London: Chapman and Hall, 1995; 391–417

11. А.Н. Цой, В.В. Архипов, Доказательная фармакотерапия хронической обструктивной болезни легких. Consilium Medicum. Том 04/N 9/2002.

12. Poole PJ, Black PN. Oral mucolitik drugs for exacerbations of chronik obstructive pulmonary disease: systematic review. BMJ 2001; 322: 1271–4.

13. Wang Y, Griffiths WJ, Curstedt T, Johansson J. Porcin pulmonary surfactant preparations contain the antibacterial peptide prophenin and a C–terminal 18–residue fragment thereof. FEBS Lett 1999; 460: 257–62.

14. Aruoma OI, Halliwell B, Hoey BM, Butler J. The antioxidant action of N–acetylcysteine:its reaction with hydrogen peroxide and hypochlorous acid. Free Radic Biol Med 1989; 6 (6): 593–7.

ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) – это заболевание, которое развивается вследствие воспалительной реакции на действие определенных раздражителей внешней среды, с поражением дистальных бронхов и развитем эмфиземы, и которое проявляется прогрессирующим снижением скорости воздушного потока в легких, нарастанием , а также поражением других органов.

ХОБЛ занимает второе место среди хронических неинфекционных заболеваний и четвертое место среди причин смертности , причем показатель этот неуклонно растет. Вследствие того, что это заболевание является неизбежно прогрессирующим, оно занимает одно из первых мест среди причин инвалидности, так как приводит к нарушению основной функции нашего организма – функции дыхания.

Проблема ХОБЛ действительно общемировая. В 1998 г. инициативная группа ученых создала «Глобальную инициативу по хронической обструктивной болезни легких» (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – GOLD). Основными задачами GOLD являются широкое распространение информации об этом заболевании, систематизация опыта, разъяснение причин и соответствующих им мер профилактики. Основная мысль, которую врачи хотят донести до человечества: ХОБЛ можно предотвратить и лечить, этот постулат даже вынесен в современное рабочее определение ХОБЛ.

Причины развития ХОБЛ

ХОБЛ развивается при сочетании предрасполагающих факторов и провоцирующих агентов внешней среды.

Предрасполагающие факторы

Наследственная предрасположенность. Уже доказано, что врожденный дефицит некоторых ферментов предрасполагает к развитию ХОБЛ. Этим объясняется семейный анамнез данной болезни, а также тот факт, что не все курильщики, даже с большим стажем, заболевают.
Пол и возраст. Больше страдают от ХОБЛ мужчины старше 40 лет, однако это можно объяснить и старением организма, и длительностью стажа курения. Приводятся данные, что сейчас уровень заболеваемости среди мужчин и женщин почти сравнялся. Причиной этого может быть распространение курения среди женщин, а также повышенная чувствительность женского организма к пассивному курению.
Любые негативные воздействия, которые оказывают влияние на развитие органов дыхания ребенка во внутриутробном периоде и раннем детском возрасте, повышают риск возникновения ХОБЛ в будущем. Само по себе физическое недоразвитие также сопровождается уменьшением объема легких.
Инфекции. Частые респираторные инфекции в детстве, а также повышенная восприимчивость к ним в более старшем возрасте.
Гиперреактивность бронхов. Хотя гиперреактивность бронхов – это основной механизм развития , этот фактор также считается и фактором риска ХОБЛ.

Провоцирующие факторы

Патогенез ХОБЛ

Воздействие табачного дыма и других раздражающих веществ приводит у предрасположенных лиц к возникновению хронического воспаления в стенках бронхов. Ключевым является поражение дистальных их отделов (то есть расположенных ближе к легочной паренхиме и альвеолам).

В результате воспаления происходит нарушение нормального выделения и отхождения слизи, закупорка мелких бронхов, легко присоединяется инфекция, воспаление распространяется на подслизистый и мышечный слои, мышечные клетки гибнут и замещаются соединительной тканью (процесс ремоделирования бронхов). Одновременно происходит разрушение паренхимы легочной ткани, перемычек между альвеолами – развивается эмфизема, то есть гипервоздушность легочной ткани. Легкие как бы раздуваются воздухом, уменьшается их эластичность.

Мелкие бронхи на выдохе плохо расправляются – воздух с трудом выходит из эмфизематозной ткани. Нарушается нормальный газообмен, так как объем вдоха также уменьшается. В результате этого возникает основной симптом всех больных ХОБЛ – одышка, особенно усиливающаяся при движениях, ходьбе.

Следствием дыхательной недостаточности становится хроническая гипоксия. Страдает от этого весь организм. Длительная гипоксия приводит к сужению просвета легочных сосудов – возникает , которая ведет к расширению правых отделов сердца (легочное сердце) и присоединению сердечной недостаточности.

Почему ХОБЛ выделена в отдельную нозологию?

Информированность об этом термине настолько низкая, что большая часть пациентов, уже страдающих данным заболеванием, не знают, что они болеют ХОБЛ. Даже если такой диагноз и выставляется в медицинской документации, в обиходе как больных, так и врачей до сих пор преобладают привычные ранее и «эмфизема».

Основными составляющими в развитии ХОБЛ действительно являются хроническое воспаление и эмфизема легких. Так почему же тогда ХОБЛ выделена в отдельный диагноз?

В названии данной нозологии мы видим основной патологический процесс – хроническая обструкция, то есть сужение просвета дыхательных путей. Но процесс обструкции присутствует и при других заболеваниях.

Отличие ХОБЛ от бронхиальной астмы в том, что при ХОБЛ обструкция почти или совсем необратима. Это подтверждается спирометрическими измерениями с применением бронхолитиков. При бронхиальной астме после применения бронхолитиков происходит улучшение показателей ОФВ1 и ПСВ более, чем на 15%. Такая обструкция трактуется как обратимая. При ХОБЛ эти цифры изменяются незначительно.

Хронический бронхит может предшествовать или сопровождать ХОБЛ, но он является самостоятельным заболеванием с четко определенными критериями (длительный кашель и ), да и сам термин предполагает поражение только бронхов. При ХОБЛ поражаются все структурные элементы легких – бронхи, альвеолы, сосуды, плевра. Не всегда хроническому бронхиту сопутствуют обструктивные нарушения. С другой стороны, не всегда при ХОБЛ наблюдается повышенное отделение мокроты. То есть, другими словами, может быть хронический бронхит без ХОБЛ, а ХОБЛ не совсем попадает под определение бронхита.

Хроническая обструктивная болезнь легких

Таким образом, ХОБЛ сейчас – это отдельный диагноз, имеет свои критерии, и ни в коем случае не подменяет собой другие диагнозы.

Диагностические критерии ХОБЛ

Заподозрить ХОБЛ можно при наличии сочетания всех или нескольких признаков, если они возникают у лиц старше 40 лет:

Достоверным подтверждением ХОБЛ является спирометрический показатель отношения объема форсированного выдоха за 1 с к форсированной жизненной емкости легких (ОФВ1/ФЖЕЛ), проведенной через 10-15 мин после применения бронхолитиков (бета-симпатомиметиков сальбутамола, беротека или через 35-40 мин после холинолитиков короткого действия –ипратропиума бромида). Значение этого показателя <0,7 подтверждает ограничение скорости воздушного потока и в сочетании с подтвержденными факторами риска является достоверным критерием диагноза ХОБЛ.

Остальные показатели спирометрии – пиковая скорость выдоха, а также измерение ОФВ1 без теста с бронхолитиками могут проводиться как скрининговое обследование, однако не подтверждают диагноз ХОБЛ.

Из других методов, назначаемых при ХОБЛ, помимо обычного клинического минимума, можно отметить рентгенографию легких, пульсоксиметрию (определение насыщенности крови кислородом), исследование газов крови (гипоксемия, гиперкапния), бронхоскопия, КТ грудной клетки, исследование мокроты.

Классификация ХОБЛ

Существует несколько классификаций ХОБЛ по стадиям, степеням тяжести, клиническим вариантам.

Классификация по стадиям учитывает выраженность симптомов и данные спирометрии:

Стадия 0. Группа риска. Воздействие неблагоприятных факторов (курение). Жалоб нет, функция легких не нарушена.
Стадия 1. Легкое течение ХОБЛ.
Стадия 2. Среднетяжелое течение ХОБЛ.
Стадия 3. Тяжелое течение.
Стадия 4. Крайне тяжелое течение.

В последнем докладе GOLD (2011 г) предложено классификацию по стадиям исключить, остается классификация по степеням тяжести, основанная на показателях ОФВ1:

У пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70:

GOLD 1: Легкая ОФВ1 ≥80% от должного
GOLD 2: Средней тяжести 50% ≤ ОФВ1 < 80%.
GOLD 3: Тяжелая 30% ≤ ОФВ1 < 50%.
GOLD 4: Крайне тяжелая ОФВ1 <30%.

Необходимо отметить, что выраженность симптомов не всегда коррелирует со степенью бронхиальной обструкции. Пациентов с легкой степенью обструкции может беспокоить достаточно выраженная одышка, и, наоборот, больные с GOLD 3 и GOLD 4 могут длительное время чувствовать себя довольно удовлетворительно. Для оценки тяжести одышки у пациентов используются специальные опросники, выраженность симптомов определяется в баллах. Необходимо также в оценке течения заболевания ориентироваться и на частоту обострений, на риск осложнений.

Поэтому в данном докладе предлагается на основании анализа субъективных симптомов, спирометрических данных и риска обострений разделять пациентов на клинические группы- A, B, C, D.

Практические врачи выделяют еще клинические формы ХОБЛ:

Эмфизематозный вариант ХОБЛ. Из жалоб у таких больных преобладает одышка. Кашель наблюдаются реже, мокроты может не быть. Гипоксемия, легочная гипертензия наступают поздно. Такие пациенты, как правило, имеют низкую массу тела, цвет кожных покровов розово-серый. Их называют «розовыми пыхтельщиками».
Бронхитический вариант. Такие больные жалуются в основном на кашель с мокротой, одышка беспокоит меньше, у них достаточно быстро развивается легочное сердце с соответствующей картиной сердечной недостаточности –синюшностью, отеками. Таких пациентов называют «синими отечниками».

Разделение на эмфизематозный и бронхитический варианты достаточно условно, чаще наблюдаются смешанные формы.

В течении болезни выделяют фазу стабильного течения и фазу обострения.

Обострение ХОБЛ

Обострением ХОБЛ называется остро развивающееся состояние, когда симптомы заболевания выходят за рамки обычного его течения. Происходит усиление одышки, кашля и ухудшение общего состояния больного. Обычная терапия, которой он пользовался ранее, не купирует эти симптомы до привычного состояния, требуется изменения дозы или схемы лечения. Обычно при обострении ХОБЛ требуется госпитализация.

Диагностика обострений основывается исключительно на жалобах, анамнезе, клинических проявлениях, а также может подтверждаться дополнительными исследованиями (спирометрия, общий анализ крови, микроскопия и бактериологическое исследование мокроты, пульсоксиметрия).

Причинами обострения чаще всего являются респираторные вирусные и бактериальные инфекции, реже – другие факторы (воздействие вредных факторов в окружающем воздухе). Обычное у пациента с ХОБЛ – это событие, которое значительно снижает функцию легких, причем возвращение к исходному состоянию может занять длительное время или же стабилизация произойдет на более тяжелой степени заболевания.

Чем чаще случаются обострения, тем хуже прогноз заболевания и выше риск осложнений.

Осложнения ХОБЛ

Вследствие того, что пациенты с ХОБЛ существуют в состоянии постоянной гипоксии, у них часто развиваются следующие осложнения:

Лечение ХОБЛ

Основные принципы лечебных и профилактических мероприятий при ХОБЛ:

Отказ от курения. На первый взгляд простой, но наиболее труднореализуемый момент.
Фармакотерапия. Раннее начало базисного медикаментозного лечения позволяет значительно улучшить качество жизни пациента, уменьшить риск обострений и увеличить продолжительность жизни.
Схему лекарственной терапии следует подбирать индивидуально с учетом тяжести течения, приверженности пациента к длительному лечению, доступности и стоимости лекарственных препаратов для каждого конкретного больного.
Следует предлагать больным с ХОБЛ прививки против гриппа и пневмококковой инфекции.
Доказан положительный эффект физической реабилитации (тренировок). Данный метод находится на стадии разработки, пока не существует эффективных терапевтических программ. Самый простой способ, который можно предложить пациенту – ежедневная ходьба в течение 20 минут.
В случае тяжелого течения заболевания с выраженной дыхательной недостаточностью длительная ингаляция кислородом как средство паллиативной помощи позволяет улучшить состояние больного и продлить жизнь.

Отказ от курения

Доказано, что отказ от курения табака оказывает значительное влияние на течение и прогноз ХОБЛ. Несмотря на то, что хронический воспалительный процесс считается необратимым, прекращение курения замедляет его прогрессирование, особенно на ранних стадиях заболевания.

Табачная зависимость – серьезная проблема, которая требует больших затрат времени и сил не только самого пациента, но и медиков, а также родственников. Проводилось специальное длительное исследование с группой курящих, в котором предлагались различные мероприятия, направленные на борьбу с этой зависимостью (беседы, убеждения, практические советы, психологическая поддержка, наглядная агитация). При таких затратах внимания и времени удалось добиться отказа от курения у 25 % пациентов. Причем чем дольше и чаще проводятся беседы, тем больше вероятность их эффективности.

Антитабачные программы становятся общегосударственными задачами. Настала необходимость не только пропаганды здорового образа жизни, но и законодательно закрепленного наказания за курение в общественных местах. Это поможет ограничить вред хотя бы от пассивного курения. Особенно вреден табачный дым для беременных женщин (как активное, так и пассивное курение) и детям.

У части пациентов табачная зависимость сродни наркотической, и проведения бесед в этом случае будет недостаточно.

Кроме агитации существуют также медикаментозные способы борьбы с курением. Это никотинзамещающие таблетки, спреи, жевательные резинки, накожные пластыри. Доказана такжеэффективность некоторых антидепрессантов (бупропиона, нортриптилина) в формировании длительного отказа от курения.

Фармакотерапия ХОБЛ

Лекарственная терапия ХОБЛ направлена на устранение симптомов, предотвращение обострений и замедление прогрессирования хронического воспаления. Полностью остановить или вылечить деструктивные процессы в легких существующими на сегодняшний день лекарствами невозможно.

Основные препараты, которые применяются для лечения ХОБЛ:

Бронхолитики

Бронхолитики, применяемые для лечения ХОБЛ, расслабляют гладкие мышцы бронхов, тем самым расширяют их просвет и облегчают прохождение воздуха на выдохе. Доказано, что все бронхолитики повышают переносимость физических нагрузок.

К бронхорасширяющим препаратам относятся:

Бета-стимуляторы короткого действия (сальбутамол, фенотерол ).
Бета-стимуляторы длительного действия (сальмотерол, формотерол ).
Холинолитики короткого действия (ипратропия бромид – атровент ).
Холинолитики длительного действия (тиотропия бромид – спирива ).
Ксантины (эуфиллин, теофиллин ).

Почти все существующие бронхолитики применяются в ингаляционной форме, что является более предпочтительным способом , чем прием внутрь. Есть разные разновидности ингаляторов (дозированный аэрозоль, порошковые ингаляторы, ингаляторы, активируемые вдохом, жидкие формы для небулайзерных ингаляций). У тяжелых больных, а также у больных с интеллектуальными нарушениями ингаляции лучше проводить через небулайзер.

Данная группа препаратов является основной в лечении ХОБЛ, применяется на всех стадиях заболевания как монотерапия или (чаще) в комбинации с другими средствами. Для постоянной терапии предпочтительнее использование бронхолитиков длительного действия. Если необходимо назначение короткодействующих бронхолитиков, предпочтение отдают комбинации фенотерола и ипратропия бромида (беродуал).

Ксантины (эуфиллин, теофиллин) применяются в виде таблеток и инъекций, имеют много побочных действий, для длительного лечения не рекомендованы.

Глюкокортикостероидные гормоны (ГКС)

ГКС являются мощным противовоспалительным средством. Применяются у больных с тяжелой и крайне тяжелой степенью, а также назначаются короткими курсами при обострениях в среднетяжелой стадии.

Наилучшая форма применения – это ингаляционные ГКС (беклометазон, флутиказон, будесонид ). Применение таких форм ГКС минимизирует риск системных побочных эффектов данной группы препаратов, которые неизбежно возникают при приеме их внутрь.

Монотерапия ГКС не рекомендована больным ХОБЛ, чаще их назначают в комбинации с бета-агонистами длительного действия. Основные комбинированные препараты: формотерол +будесонид (симбикорт), салмотерол + флутиказон (серетид).

При тяжелом течении, а также в период обострения могут назначаться системные ГКС –преднизолон, дексаметазон, кеналог . Длительная терапия данными средствами чревата развитием тяжелых побочных эффектов (эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, синдром Иценко-Кушинга, стероидный диабет, остеопороз и другие).

Бронхолитики и ГКС (а чаще их сочетание) – это основные наиболее доступные средства, которые назначаются при ХОБЛ. Схему лечения, дозы и комбинации врач подбирает индивидуально для каждого больного. В выборе лечения имеет значение не только рекомендованные GOLD схемы для разных клинических групп, но и социальный статус пациента, стоимость лекарств и доступность его для конкретного больного, способность к обучению, мотивация.

Другие препараты, применяемые при ХОБЛ

Муколитики (разжижающие мокроту средства) назначаются при наличии вязкой, труднооткашливаемой мокроты.

Ингибитор фосфодиэстеразы-4 рофлумиласт (Даксас ) – относительно новый препарат. Обладает пролонгированным противовоспалительным действием, является своего рода альтернативой ГКС. Применяется в таблетках по 500 мг 1 раз в день у пациентов с тяжелой и крайне тяжелой степенью ХОБЛ. Доказана его высокая эффективность, но применение ограничено из-за высокой стоимости препарата, а также довольно высокого процента возникновения побочных действий (тошнота, рвота, диарея, головная боль).

Есть исследования, что препарат фенспирид (Эреспал ) обладает противовоспалительным эффектом, подобным ГКС, и также может быть рекомендован таким больным.

Из физиотерапевтических методов лечения распространение получает метод интрапульмональной перкуссионной вентиляции легких: специальный аппарат генерирует мелкие объемы воздуха, которые подаются в легкие быстрыми толчками. От такого пневмомассажа происходит расправление спавшихся бронхов и улучшение вентиляции легких.

Лечение обострения ХОБЛ

Цель лечения обострений – это максимально возможное купирование текущего обострения и предотвращение возникновения их в будущем. В зависимости от тяжести, лечение обострений можно проводить амбулаторно или в стационаре.

Основные принципы лечения обострений:

Необходимо правильно оценить тяжесть состояния больного, исключить осложнения, которые могут маскироваться под обострения ХОБЛ, и вовремя направить на госпитализацию при жизнеугрожающих ситуациях.
При обострении заболевания применение короткодействующих бронхолитиков предпочтительнее длительнодействующим. Дозы и частота приема, как правило, увеличиваются по сравнению с обычными. Желательно использовать спейсеры или небулайзеры, особенно у тяжелых больных.
При недостаточном эффекте бронхолитиков, добавляется внутривенное введение эуфиллина.
Если ранее применялась монотерапия, используется комбинация бета-стимуляторов с холинолитиками (также короткого действия).
При наличии симптомов бактериального воспаления (первым признаком которого является появление гнойной мокроты), назначаются антибиотики широкого спектра действия.
Подключение внутривенного или перорального введения глюкокортикостероидов. Альтернативой системному применению ГКС считается ингаляции пульмикорта через небулайзер по 2 мг дважды в день после ингаляций беродуала.
Дозированная оксигенотерапия при лечении пациентов в стационаре через носовые катетеры или маску Вентури. Содержание кислорода во вдыхаемой смеси – 24-28 %.
Другие мероприятия – поддержание водного баланса, антикоагулянты, лечение сопутствующих заболеваний.

Уход за больными с тяжелой степенью ХОБЛ

Как уже было сказано, ХОБЛ – заболевание неуклонно прогрессирующее и неизбежно приводящее к развитию дыхательной недостаточности. Скорость этого процесса зависит от многого: отказа пациента от курения, приверженности к лечению, материальных возможностей пациента, его мнестических способностей, доступности медицинской помощи. Начиная со среднетяжелой степени ХОБЛ, пациенты направляются на МСЭК для получения группы инвалидности.

При крайне тяжелой степени дыхательной недостаточности больной не может выполнять даже обычную бытовую нагрузку, иногда не может сделать даже нескольких шагов. Такие больные нуждаются в постоянном постороннем уходе. Ингаляции тяжелым больным проводятся только с помощью небулайзера. Значительно облегчает состояние многочасовая малопоточная кислородотерапия (более 15 часов в сутки).

Для этих целей разработаны специальные портативные кислородные концентраторы. Они не требуют заправки чистым кислородом, а концентрируют кислород прямо из воздуха. Кислородотерапия увеличивает продолжительность жизни таких пациентов.

Профилактика ХОБЛ

ХОБЛ – предотвратимое заболевание. Важно, что уровень профилактики ХОБЛ очень мало зависит от медиков. Основные меры должен предпринимать или сам человек (отказ от курения) или государство (антитабачные законы, улучшение экологии, пропаганда и стимулирование здорового образа жизни). Доказано, что профилактика ХОБЛ экономически выгодна за счет уменьшения заболеваемости и снижения инвалидизации трудоспособного населения.

Видео: ХОБЛ в программе “Жить здорово”

Видео: что такое ХОБЛ и как вовремя обнаружить

Понравилась статья? Поделитесь ей

Распечатать статью